Экстремальная медицина

1. Минно-взрывные  ранения — результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного действия (гранат, запалов и т.п.) Они могут быть преимущественно функционального и органического характера — в зависимости от силы взрыва и расстояния от места взрыва. Ведущими при взрывном ранении являются осколочные, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов. По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на две группы: непроникающие и проникающие.

    Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в дифференциальной диагностике и оказании помощи. Это касается и непроникающих ранений груди, живота, таза. Тяжелую группу составляют ранения с повреждением органов забрюшинного пространства. Диагностика их сложна, оперативные вмешательства травматичны и требуют высокой квалификации хирурга. Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервных стволов. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с дистантными повреждениями внутренних органов.   

    Проникающие взрывные ранения являются более тяжелыми (ранения черепа, позвоночника, груди, живота, торакоабдоминальные, таза, суставов, органов зрения, ЛОР-органов и челюстно-лицевой области). Все они требуют оперативного вмешательства, как правило, по неотложным показаниям. Проникающие ранения часто сопровождаются тяжелым шоком, значительной кровопотерей и повреждениями внутренних органов (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разрывы паренхиматозных и полых органов). Они могут сочетаться также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние раненого.

2. Минно-взрывные  повреждения — боевая сочетанная травма, возникающая у экранированного броней личного состава, находящегося на или внутри боевой техники. Под действием ведущего поражающего фактора, каковым в таких случаях выступает импульс взрывной (сейсмической) волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опорно-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-коммоционным синдромом. Такие повреждения имеют сходство с множественной политравмой мирного времени. Однако этиологический фактор огнестрельного взрывного характера существенно отличает взрывную травму от травмы мирного времени. Характер действия ударной волны при взрыве фугасной мины отличается направленностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей. Травма мягких тканей чаще бывает легкой, однако, обширные повреждения мышц нескольких сегментов значительно утяжеляют состояние пострадавшего. Нередко степень разрушения мягких тканей определяет судьбу конечности в большей мере, чем перелом кости или повреждение сосуда, нерва. Из всех перечисленных травм каждая в отдельности может быть не такой тяжелой, но при их сочетании проявляется синдром взаимного отягощения. При взрывных травмах не исключается развитие синдрома длительного сдавления, который, в связи с обширными и сочетанными повреждениями, нередко протекает в тяжелой форме.

   Пожары, возникающие при подрыве техники и при использовании мин-фугасов, начиненных бензином, приводят к термическим ожогам. Характерным для взрывных поражений являются дистантные повреждения, которые возникают вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда при других повреждающих факторах (взрывные газы, ударная волна).

    Дистантные повреждения характеризуются тяжелыми и значительными повреждениями головного и спинного мозга, внутренних органов, в первую очередь, паренхиматозных. Они проявляются ушибами, кровоизлияниями, гематомами, разрывами, разрушениями, отрывами и функциональными нарушениями органов и систем. Нередко взрывные поражения сопровождаются акустической и баротравмой различной степени тяжести и контузией ЛОР - органов. Например, при отрыве стопы вследствие взрывного ранения наблюдался тромбоз бедренной артерии и отрыв коллатералей на уровне нижней и средней трети бедра, ушиб сердца, легких, почек, печени, селезенки, поджелудочной железы. Дистантные повреждения заметно утяжеляют состояние раненого, что необходимо учитывать при диагностике, прогнозировании и лечении этой категории пострадавших.

    Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Выделено 4 степени кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдалась у лиц с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза.

    Обширные травмы в сочетании с кровопотерей сопровождаются, как правило, травматическим шоком различной степени тяжести. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Возможно сочетание этого вида травмы с проникающим повреждением органа зрения, челюстно-лицевой области и ЛОР - органов, а также наружных половых органов. Взрывные ранения и травмы с повреждением внутренних органов сопровождаются  внутренним кровотечением. Почти всегда отмечается шок II - III степени или состояние при поступлении расценивается как терминальное. Нередко взрывные поражения сопровождаются различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний—невротическими реакциями или реактивными психозами. Последние могут быть кратковременными или затяжными.

 Сочетанный и множественный характер минно-взрывных ранений ставит ряд лечебно-диагностических задач, выполнение которых требует от врачей принятия в большинстве ситуаций нестандартных решений. Наиболее важными среди них являются: особенности предоперационной подготовки и сроки начала операций, определение очередности и последовательности выполнения операций, оценка возможности одномоментного выполнения операций на различных областях тела[3].

   3. ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

            С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ И ВЗРЫВНЫМИ ТРАВМАМИ                                                

                        Первая медицинская и доврачебная помощь

    Как и при других повреждениях, главной задачей при оказании первой медицинской и доврачебной помощи является проведение комплекса противошоковых мероприятий, в том числе временной остановки наружного кровотечения, обезболивания и транспортной иммобилизации. При этом транспортная иммобилизация необходима даже при отсутствии переломов или выраженного болевого синдрома, так как является средством профилактики развития раневой инфекции.

   Каждая рана должна быть закрыта защитной повязкой (группы спасателей, санитарных инструкторов или медицинских работников имеют индивидуальные перевязочные пакеты или стерильные бинты). Первая повязка, наложенная на рану в очаге поражения, называется защитной, главное ее назначение — отграничить рану от окружающей среды, защитив от вторичного микробного загрязнения, дополнительной травматизации, воздействия отравляющих веществ. Даже если под рукой нет стерильного перевязочного материала, защитная повязка должна быть наложена с использованием подручных средств. Наряду с защитой раны повязка активно адсорбирует раневой секрет вместе с элементами загрязнения, выполняя важную функцию механического очищения. Поэтому защитная повязка обязательно должна быть гигроскопичной, и это необходимо учитывать, если для наложения повязки приходится использовать подручные

средства.

   Для профилактики развития инфекционных раневых осложнений при отсутствии противопоказаний (повреждения брюшной полости, отсутствие сознания) раненый должен принять таблетку антибиотика широкого спектра действия, имеющуюся в индивидуальной аптечке [3].

                                     Первая врачебная помощь

    Сортировка пострадавших при оказании первой врачебной помощи проводится на основании наличия у них признаков шока или наружного кровотечения.

   Ранее наложенные защитные повязки при оказании первой врачебной помощи не снимают, за исключением: 1) случаев необходимости ревизии жгута и остановки кровотечения; 2) загрязнения повязки отравляющими или радиоактивными веществами. Остальным пострадавшим производится лишь исправление повязки. Если она сбилась, поверх накладывают новую повязку, не снимая предыдущей. Лишние перевязки не только приводят к потере времени, но и способствуют вторичному микробному загрязнению ран.

    Если раненый доставлен в перевязочную, где ему производится по указанным выше показаниям замена повязки, окружность раны обкалывается антибиотиками, действие которых до момента образования демаркационного вала достаточно эффективно. Остальным раненым антибиотик вводят внутримышечно. При этом следует учесть, что эвакуация может занять несколько часов, поэтому вводятся антибиотики пролонгированного действия. Всем раненым перед эвакуацией проводят серопрофилактику столбняка (введение противостолбнячных анатоксина и сыворотки).

    Очередность и вид эвакуации, как и сортировка, зависят не от вида и характера раны, а от осложнений (шока, острой кровопотери, переломов костей, повреждений магистральных сосудов и нервов).

                          Квалифицированная медицинская помощь

   Прежде всего, необходимо выделить группу пострадавших с признаками анаэробной инфекции. Они являются опасными для других пострадавших, поэтому их сразу отделяют от общего потока и направляют в анаэробный блок. Пострадавших с развившимся шоком направляют в противошоковую, откуда, после достижения компенсации, переводят в перевязочную для выполнения первичной хирургической обработки ран.

     Продолжающееся наружное кровотечение или наложенный жгут у остальных пострадавших являются показанием к направлению в перевязочную в первую очередь для ревизии жгута и остановки кровотечения. Остановка кровотечения выполняется одновременно с проведением первичной хирургической обработки раны. При отсутствии активного кровотечения раненые направляются в перевязочную во вторую очередь для первичной хирургической обработки. Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при оказании квалифицированной хирургической помощи относится к мероприятиям второй очереди, т. е. ее отсрочка непосредственно не угрожает жизни, и при значительном потоке пострадавших эта операция может быть вынужденно отложена. Тем не менее, задержка первичной хирургической обработки, особенно огнестрельных ран, гарантированно приводит к развитию раневой инфекции, что впоследствии вызывает необходимость длительного и не всегда успешного лечения.

    Перед выполнением первичной хирургической обработки у неопытного хирурга часто возникает желание прозондировать рану, чтобы определить глубину и направление раневого канала и тем самым сориентироваться в объеме предстоящей операции. Эти действия могут нанести ощутимый вред, так как:

— введение зонда через  бактериально загрязненную рану, способствует распространению микроорганизмов вглубь раны;

— введение зонда «вслепую»  может привести к повреждению  сосудов или нервов в глубине раны;

— при зондировании могут  образоваться дополнительные слепые ходы и полости, что затрудняет последующую хирургическую обработку и создает дополнительную опасность развития анаэробной инфекции.

    Исходя из этих соображений, необходимо всегда помнить, что зондирование ран перед выполнением первичной хирургической обработки категорически запрещено! По завершении ПХО в большинстве случаев рану не зашивают, а рыхло тампонируют. При отсутствии других повреждений пострадавших эвакуируют для продолжения лечения в общехирургическом стационаре [3].

                         Специализированная медицинская помощь

    При отсутствии инфекционных раневых осложнений пострадавшим по показаниям проводится общее лечение, направленное на коррекцию гомеостаза (восстановление ОЦК, стабилизацию гемодинамики, белково-электролитного баланса и др.). Это особенно важно при наличии обширных повреждений, так как общее состояние пострадавшего влияет на процессы репаративной регенерации. Чем раньше будет проведена коррекция гомеостаза, тем благоприятнее

будет течение раневого процесса. Местное лечение ран, не имеющих тяжелых инфекционных осложнений, сводится к выполнению перевязок, определению показаний и наложению первичных отсроченных и вторичных швов, при необходимости — выполнению первичной (если на предыдущем этапе она не была

сделана или сделана недостаточно полноценно) и вторичной хирургической  обработки, а также кожной пластики для закрытия обширных раневых дефектов.

  Не возникает сомнений, что лечение пострадавших с минно – взрывными раненими, должно начинаться по возможности в предельно ранние после травмы сроки, носить активный характер, быть комплексным, включающим ряд неотложных противошоковых мер, направленных на ликвидацию возникающих расстройств и, прежде всего, нормализацию функции внешнего дыхания и кровообращения. Более успешно эта задача решается, если лечения раненных начато уже на догоспитальном этапе и продолжено в стационарных условиях. В схематичном виде объем помощи раненным на догоспитальном этапе сводится к следующему: временная остановка наружного кровотечения, восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, временная герметизация ран груди, эффективное обезболивание, восполнение кровопотери, транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, закрытие ран асептическими повязками, профилактика раневой инфекции.

 Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с минно-взрывными ранениями по возможности должно проводиться с привлечением к лечебно-диагностическому процессу, помимо общих хирургов, и анестезиологов, врачей других специальностей (нейрохирургов, невропатологов, травматологов, урологов и др.). Содержание хирургической помощи таким раненным включает: эффективное лечение травматического шока со строго дифференцированной терапией на основе всех повреждений; выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств; проведение комплексной интенсивной терапии в послеоперационном периоде; выполнение отсроченных и корригирующих операций в более поздние сроки.