Эпилептический припадок

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая  реакция головного мозга на нарушения  различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов. 

Эпилептический  статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6–18% случаев, у детей — 3–6%).

Этиология и  патогенез 

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в табл. 5-4. 

Наиболее  частые причины судорожных припадков в различных  возрастных группах 

1. До 10 лет: 

• Судороги на фоне лихорадки (простые или сложные)
• Инфекции ЦНС
• Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)
• Идиопатическая эпилепсия
• Врождённые нарушения обмена веществ
• Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангиомы и дефекты нервной системы)
• Травмы

 

2. 10–25 лет: 

• Идиопатическая эпилепсия
• Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)
• Травмы
• Инфекции ЦНС
• Ангиома
• Опухоли головного мозга

 

3. 25–60 лет (поздняя  эпилепсия):

• Алкоголизм
• Травмы
• Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг
• Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)
• Цереброваскулярные заболевания
• Воспаление (васкулит, энцефалит)

 

4. Старше 60 лет: 

• Цереброваскулярные заболевания
• Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг
• Передозировка ЛС
• Наиболее частые причины эпилептического статуса:
• прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;
• алкогольный абстинентный синдром;
• инсульт;
• аноксия или метаболические нарушения;
• инфекции ЦНС;
• опухоль головного мозга;
• ЧМТ;
• передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

 

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

Классификация

1. Формы судорожных припадков:
• Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.
• Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:
• первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;
• вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

 

2. Характер  судорог:

• тонические — длительное сокращение мышц;

• клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;
• тонико-клоническе.

 

Клиническая картина 

Парциальные припадки:

Сокращение отдельных  мышечных групп, в некоторых случаях  только с одной стороны.

Судорожная активность может постепенно вовлекать новые  участки тела (джексоновская эпилепсия).

Нарушение чувствительности отдельных областей тела.

Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные  звуки и т.д.).

Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных  парциальных припадках).

Пациент на 1–2 мин  теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).

Спутанность сознания обычно продолжается 1–2 мин после  завершения припадка.

Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).

В случае нарушения  сознания больной о припадке не помнит. 

Генерализованные  припадки:

Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

Начальный вскрик.

Потеря сознания.

Падение на пол.

Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

Тонические судороги в течение 10–30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические  судороги (1–5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.

Прикусывание  языка.

В некоторых  случаях непроизвольное мочеиспускание.

В некоторых  случаях пена вокруг рта.

После припадка — спутанность сознания, завершающий  глубокий сон, нередко головная и  мышечная боль. Больной о припадке не помнит. 

Эпилептический  статус:

Возникает спонтанно  или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.

Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью  не восстанавливается.

У пациентов  в коматозном состоянии объективные  симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.

Нередко заканчивается  смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и  у пожилых пациентов. 
 

Форма течения  эпилепсии, характеризующаяся продолжительными или часто повторяющимися припадками, в промежутке между которыми больной не приходит в сознание. Э. с. может осложнить течение любой формы эпилепсии - генерализованную судорожную, несудорожную (статус абсансов), парциальную простую или сложную, со вторичной генерализацией. В отличие от эпилепсии с частыми припадками (или серийными при Э. с.) каждый последующий припадок возникает при сохранении изменений общего состояния, вызванных предыдущим. В связи с этим нарастает глубина нарушенного сознания, расстройств дыхания, гемодинамики, гомеостаза, формируется отек головного мозга. Возникает угроза для жизни больного. Причинами развития Э. с. являются недостаточное и неадекватное лечение, пропуск в приеме противосудорожных средств и, особенно, резкое сокращение их приема. Развитию Э. с. способствуют также инфекционные и соматические заболевания, различные токсические состояния. Кроме того, существует форма эпилепсии, протекающая по типу Э. с, которая может возникнуть при локализации эпилептического очага в лобно-височной области. 

Наиболее тяжело протекает Э. с. с генерализованными  судорожными припадками. В его  начальном периоде припадки бывают однотипны - это статус тонико-клонических  или тонических судорог, частота которых колеблется от 3 - 4 до 20 и более в 1 ч. Между припадками в течение первых 2 - 3 ч сознание может быть сохранено или отмечается сомнолентность. При статусе простых парциальных припадков сознание сохраняется в течение 2 - 3 сут. По мере продолжения припадков начинает нарастать тонический судорожный компонент, сознание угнетается до степени комы различной глубины. Этот период характеризуется нарастающим отеком головного мозга. У больных в этом периоде отмечаются гипертермия, нарушения ритма дыхания, нарастающий цианоз, тахикардия, падение АД. Гипоксию усугубляют расстройства функции внешнего дыхания при частых судорогах, обтурация дыхательных путей слюной и слизью. Возникает декомпенсированный метаболический ацидоз, который во время судорог, особенно тонических, углубляется газовым (респираторным) ацидозом. Прекращение судорог на фоне нарастающей мозговой комы свидетельствует о глубокой функциональной депрессии с угнетением рефлекторной деятельности. 

Статус "малых" припадков протекает более благоприятно, но при отсутствии соответствующей терапии может также привести к развитию коматозного состояния. О купировании Э. с. свидетельствует прекращение судорог с одновременным восстановлением сознания. При урежении припадков и прояснении сознания Э. с. оценивается как субкомпенсированный. Прекращение судорог не всегда коррелирует с нормализацией гомеостаза, нарушения которого могут нарастать и после прекращения припадков, угрожая жизни больного. Э. с. у детей может привести к углублению преморбидного церебрального дефекта или развитию новых неврологических нарушений, что особенно характерно при наличии сопутствующего статусу отека головного мозга. На ЭЭГ при статусе абсансов регистрируются генерализованные, чаще синхронные и симметричные комплексы пик - волна или комплексы множественных пик - волн частотой 1,5 - 4 в секунду. При статусе судорожных припадков отмечается постоянная эпилептическая активность с гиперсинхронными разрядами. 

Клиническая картина. В клинике эпилептического статуса преобладают симптомы прогрессирующего отека мозга. Больной находится в коматозном состоянии, сухожильные рефлексы угнетены, мышечный тонус равномерно снижен, зрачки резко сужены, иногда расширены. При резком отеке и набухании мозга может наступить сдавление жизненно важных центров продолговатого мозга, что проявляется сменой тахикардии брадикардией, аритмией пульса и дыхания. В случаях длительно неконтролируемого эпилептического статуса создается угроза вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, влекущего за собой остановку дыхания и сердечной деятельности. 
 

Наиболее частыми причинами ЭС являются:

синдром отмены противосудорожных средств и  алкоголя,

цереброваскулярные  заболевания,

черепно-мозговая травма,

метаболические  нарушения,

нейроинфекция,

опухоли мозга. 

Эпилептический  статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие интервалы  времени (определение, принятое экспертами ВОЗ, 1982).

Судорожная форма статуса — состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность даже без изменений сознания. При судорожной форме различают первично-генерализованный, вторично-генерализованный и фокальный статусы.

Первично-генерализованный статус (тонико-клонические, тонические, миоклонические судороги) характерен для эпилептической болезни. В подобных случаях имеются данные о ранее  наблюдавшихся у больного судорожных припадках. Он также может быть при острых интоксикациях.

Вторично-генерализованный статус начинается с судорог в  определенных мышечных группах и  последующей генерализацией судорожных проявлений. Чаще всего он связан с  очаговым поражением мозга (опухоли, сосудистые аномалии и др.), его формула зависит от локализации эпилептогенного очага и варианта формирования эпилептической системы.

Статус фокальных  эпилептических припадков — постоянные судороги в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги по гемитипу). Данный вариант называют статусом джексонов-ских припадков. Такая форма припадков — признак очагового поражения мозга различного генеза (энцефалит, постинфарктные или посттравматические кисты, эпи- и субдуральные гематомы). Иногда их провокаторами являются интеркурентные инфекции, преходящие церебральные ишемии у пожилых людей, состояние острого электролитного дисбаланса. При судорожном эпилептическом статусе наблюдаются нарушения внешнего и тканевого дыхания, повышение артериального давления, центральная гипертермия, метаболический ацидоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.