Эрозивный гастрит

Осмотр  живота: Живот овальной формы, симметричен, не вздут, венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки не выявлена, видимой перистальтики не наблюдается.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.  Расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Глубокая  пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, безболезненного, эластичного, гладкого, подвижного тяжа диаметром 1,5 см, урчит. Слепая кишка  при пальпации имеет цилиндрическую форму, диаметр 1,5 см, эластичная, безболезненная, подвижная, поверхность гладкая, не урчит. Нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде эластичного, безболезненного, подвижного тяжа диаметром 1,5 см, поверхность гладкая. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, диаметром 1,5 см, подвижная, безболезненная, эластичная, поверхность гладкая, не урчит. Мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются. Поджелудочную железу пропальпировать не удалось.

С применением  метода аускультофрикции была найдена нижняя граница желудка -  4 см над пупком, при пальпации выявлена болезненности, поверхность гладкая, эластичная, подвижная, урчит.

При пальпации  печени по В. Образцову нижний край печени расположен у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный. Селезенку пропальпировать не удалось.

Точки Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского, болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные.

Перкуссия:  Размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7

Размеры селезёнки по Сали 7 - 5

Аускультация  живота: над поверхностью живота перистальтические шумы в норме.

По словам пациентки, стул оформленный, 1-2 раза в  сутки. 

Мочевыделительная система.

     Осмотр: При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря гиперемии и выбуханий не выявлено.

Перкуссия:при перкуссии мочевого пузыря изменений (притупления) перкуторного звука не выявлено.   

  Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются.  При пальпации болевых точек мочеточников и почек болезненности не выявлено.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Моча  соломенного цвета,  визуально  никакая взвесь не определяется. Наружные половые органы развиты по женскому типу. 

Эндокринная система.

 Нарушений роста и избыточной   массы тела не выявлено. ИМТ= вес(кг)/рост(м²)=59,5/1,6²=23,2кг/м². Подкожно жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна, эластичной консистенции. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу: Ma₃ P₃ Ax₃ Me₃. 
 

Предварительный диагноз.

На основании  анамнеза, жалоб больного, объективного исследования у пациентки можно предположить хронический гастродуоденит в стадии обострения. 

План  обследования

1. ОАК
2. ОАМ
3. Анализ кала
4. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза, общий белок, Са)
5. Анализ крови на RW
6. ЭФГДС
7. УЗИ органов брюшной полости
8. Определение инфекции Нр
9. Исследование секреторной функции желудка

 

Результаты  лабораторных и специальных  методов исследования 

ОАК  15.10.10

Эритроциты 5,0*10¹² г/л.

Гемоглобин  141 г/л

Лейкоциты 8,0*10⁹ /л

MCV 80,8 fL

MCH 28,2 pg

MCHC 349 g\l

Тромбоциты  235*10⁹/л

Лимфоциты 28,2%

Моноциты 3,6%

Гранулоциты 68,2%

RDW 12,2%

СОЭ 18 мм/ч

Заключение: лейкоциты на верхней границе нормы, повышенное СОЭ 

Общий анализ мочи 15.10.10

Цвет  – коричневая

Прозрачность  – мутная

лейкоциты «+-» 10 wbc/ul

билирубин «+» 0,5 mg/dl

белок «+-» 10 mg/dl

Уробилин « +-» norm

Витамин С «++» 25 mg/dl

Слизь «+++»

Оксалаты  «+»

Ураты сплошь

Заключение: билирубинурия, лейкоцитурия, слизь в моче, большое количество уратов, выделение витамина С.

Необходимо  пересдать анализ мочи. 

Проба Нечипоренко 15.10.10

Лейкоциты, Эритроциты не определяются, ураты сплошь. 

Общий анализ мочи 27.10.10

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

лейкоциты «-» 

билирубин «-»

белок «+-» 10 mg/dl

Уробилин « +-» norm

Заключение: без патологии 

Биохимический анализ крови 15.10.10

Общий белок 77 г/л

АСТ 14 ед/л

АЛТ 6 ед/л

Амилаза 54 ед/л

Глюкоза 5,7 ммоль/л

Са 2,25 ммоль/л

Заключение: без патологии 

Анализ  кала на я/г и энтеробиоз 15.10.10

Не обнаружено 

Реакция микропреципитация  15.10.10

RW – отрицательный 

ФГДС 21.10.10

Под местной  анестезией S. Lidocaini 10% эндоскоп введен в пищевод. Просвет пищевода не деформирован, слизистая розовая, Z линия расположена типично, четкая. Розетка кардии смыкается. Желудок расправился, в просвете слизь, слизистая оболочка с очаговой атрофией, в центральном отделе мелкозернистая гиперемия. Привратник ровный, не смыкается. Луковица не деформирована, слизистая её и постбульбарного отдела с явлениями фолликулярного дуоденита.

Заключение: Атрофический эрозивный гастрит. Атония привратника. Фолликулярный дуоденит.  

УЗИ органов брюшной полости 20.10.10

Заключение: без очаговой эхо-патологии 

Определение инфекции Нр 19.10.10

Тест-система  ХЕЛИК с индикаторной трубкой

Базальный уровень – 2 мм

Нагрузочный уровень – 25 мм

Показатель  прироста – 23 мм

Заключение  об инфицированности ++++ 

Дифференциальный  диагноз

Предположим, что у пациентки  язвенная болезнь  желудка.

Для этого  заболевания характерны  голодные боли (натощак или через 1,5-2 часа после еды),  проходящие после  приема пищи, моя же пациентка не связывает появление болей с приемами пищи. При ЯБЖ боли локализуются в эпигастральной области и имеют режущий и колющий характер, моя пациентка так же предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, но характер болей иногда имеет ноющий характер.  Так же для ЯБЖ характерна иррадиация болей в спину, правое плечо, лопатку. Моя же пациентка не отмечает иррадиацию болей. Для ЯБЖ характерна рвота, возникающая на высоте болей без предшествующей тошноты, рвота приносит облегчение. Моя же пациентка наличие рвоты отрицает,  предъявляет жалобы на тошноту, возникающую по утрам. При ЯБЖ часто выявляется болезненность при пальпации точек Боаса и Оппенховского, у моей же пациентки пальпация данных точек безболезненна. Для данного заболевания характерна отрыжка пищей, чего не наблюдалось у моей больной. При осмотре язык обложен белым налетом, что так же отмечается у моей пациентки. При пальпации живота при ЯБЖ отмечается болезненность в эпигастральной области, что так же выявлено и у моей пациентки.

Основным  критерием в диагностике ЯБЖ является ФГДС, при которой выявляются острые или хронические язвы, линейные или звездчатые рубчики, рубцово-язвенная деформация желудка. У моей же пациентки при ФГДС данных изменений выявлено не было.  Таким образом, диагноз язвенной болезни желудка можно исключить.

Предположим, что у пациентки обострение хронического панкреатита.

Для данного  заболевания характерны боли в эпигастральной области, боли возникают чаще после еды, носят опоясывающий характер, могут иррадиировать в спину. У моей пациентки боли так же локализуются в эпигастральной области, но они не имеют связь с употреблением пищи, не имеют опоясывающего характера, не иррадиируют. Для больных ХП характерно снижение аппетита, отвращение к мясной и жирной пище, отрыжка воздухом и пищей, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, слюнотечение, метеоризм. Моя пациентка предъявляла жалобы на тошноту по утрам; снижения аппетита, слюнотечения, рвоты, отрыжки, метеоризма, отвращения к мясной и жирной пищи пациентка отрицает. При ХП развивается ускорение перистальтики, которая  у моей пациентки не отмечалась. Для ХП так же характерна полифекалия, которая не выявляется у больной. При ХП пальпаторно может определяться увеличение поджелудочной железы, у моей же пациентки поджелудочная железа не пальпируется. У больных ХП при пальпации определяется болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, в точке Мейо-Робсона, положительный френикус-синдром,  у моей же пациентки при пальпации данной зоны и точек болезненности не выявлено. При диагностике ХП большое значение имеет исследование активности ферментов. При ХП повышается уровень амилазы в крови, появляется амилаза в моче, у моей же пациентки уровень амилазы в крови в пределах нормы, амилаза с мочой не выделяется. При ФГДС у моей пациентки обнаружен атрофический эрозивный гастрит, атония привратника, фолликулярный дуоденит. При ХП данных изменений не выявляется. При проведении УЗИ поджелудочной железы у больных ХП определяется увеличение железы,   уплотнение её тканей, у моей же пациентки при УЗИ эхо-патологии не выявлено. Таким образом, можно исключить наличие хронического панкреатита у моей пациентки.

Предположим, что у пациентки  обострение хронического гастродуоденита.

Для данного  заболевания характерна боль в эпигастральной области, боль имеет ноющий характер, не иррадиирует, возникает натощак или через 1,5-2 часа после приема пищи (при антральном гастрите), или же боль возникает после приема пищи, особенно жирной, жареной (при фундальном гастрите). У моей пациентки так же боль локализуется в эпигастральной области, боль имеет ноющий  и режущий характер, не иррадиирует, возникает и до, и после еды. Для ХГД характерно наличие тошноты, моя пациентка так же отмечает тошноту по утрам. При пальпации пациентка отмечает болезненность в эпигастральной области, что характерно для обострения ХГД. Для ХГД характерна связь с инфицированием Нр. При исследовании с помощью тест-системы ХЕЛИК с индикаторной трубкой у моей пациентки  выявлена инфицированность Нр (++++). Основным методом диагностики ХГД является ФГДС. Для данного заболевания характерна очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки, отек, могут выявляться эрозии. У моей пациентки при данном исследовании в просвете желудка слизь, слизистая оболочка с очаговой атрофией, в центральном отделе мелкозернистая гиперемия. Привратник ровный, не смыкается. Луковица не деформирована, слизистая её и постбульбарного отдела с явлениями фолликулярного дуоденита. Таким образом, диагноз обострения хронического гастродуоденита можно считать подтвержденным. Благодаря данным ФГДС можно уточнить диагноз: Хронический атрофический эрозивный гастрит, обострение. 

 

Клинический диагноз

     Основное заболевание: Хронический атрофический эрозивный гастрит, обострение. Нр-позитивный.

     Осложнения заболевания: нет

     Сопутствующие заболевания: Атония привратника. Фолликулярный дуоденит.

Обоснование клинического диагноза

Хронический атрофический эрозивный  гастрит, обострение. Нр – позитивный  Ставлю на основании:

- жалоб  пациентки на боли в эпигастральной  области ноющего и режущего характера, без иррадиации,  до и после еды, тошноту по утрам,

- данных  анамнеза: больна 3 года, характерны  осенние обострения ежегодно. Последнее  обострение в октябре 2009 года, была госпитализирована в ОДКБ  с диагнозом хронический гастродуоденит, обострение. В настоящее время пациентка отмечает усиление болевого синдрома в эпигастральной области на фоне погрешности в диете примерно в течение 1,5-2 недель.