Этиопатогенез заболевания печени

 

 

 

 

 

 

Титульный лист.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оглавление:

 

1. Печень и её функции………………………………………….......3
2. Экспериментальное моделирование патологии печени……….4
3. Печеночная недостаточность, причины проявления…………..6
4. Нарушение экскреторной функции печени……………………..7

4.1 Обмен билирубина…………………………………………...7

4.2 Желтухи……………………………………………………….8

4.3 Классификационная схема  патогенетических типов

желтух (таблица 1)……………………………………………….15

3. Критерии дифференциальной диагностики

          желтух………………………………………………………........17

5. Клеточно-печеночные нарушения.

Нарушения обмена веществ…………………………………….19

          5.1 Гепатиты……………………………………………………...19

5.2 Цирроз печени……………………………………………….20

5.3 Печеночно-клеточная недостаточность……………………23

     6. Нарушение печеночно-воротного кровообращения…………27

7. Желчекаменная болезнь……………………………………………29

    8. Список литературы………………………………………………32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Печень и ее функции.

 

Печень – жизненно важный орган с многообразными функциями, направленными на поддержание гомеостаза в организме. Печень – это «большая химическая лаборатория» (К.Людвиг), центральный  орган метаболизма белков, углеводов, жиров, лекарственных препаратов. Структурно-функциональная единица печени – печеночныйацинус.

Функции печени многообразны:

1. Пищеварительная – способность гепатоцитов к секреции желчи.
2. Метаболическая – заключается в ее влиянии на обмен белков, жиров, углеводов. В печени синтезируются:

1. Белки: альбумины, глобулины, фибриноген
2. Желчные кислоты
3. Гликоген
4. ВитаминыA, B, D, E, K,PP.

3. Дезинтоксикационная функция обеспечивает обезвреживание ядовитых веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Образующийся в толстой кишке под влиянием кишечной микрофлоры при гниении белков ядовитые химические вещества: индол, фенол, скатол, крезол – поступают в кровь и по воротной вене приносятся в печень, где образуют парные соединения с глюкуроновой и серной кислотами, не токсичные для организма.

4. Депонирующая функция связана со способностью печени хранить запасы гликогена и витаминов.
5. Гемостатическая – обусловлена способностью печени синтезировать факторы, участвующие в деятельности свертывающей и противосвертывающей систем крови.
6. Кроветворная – связана со способностью печени депонировать витамины В₁₂и ферритин.
7. Экскреторная – заключается в участии печени в выведении в полость 12-перстной кишки продуктов метаболизма (конечных продуктов распада гемоглобина – желчных пигментов – билирубина и биливердина), а также лекарственных и ядовитых веществ (соли тяжелых металлов, например, ртуть).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Экспериментальное моделирование патологии печени.

 

Большие заслуги в изучении патологии печени принадлежат отечественным ученым Экку и И.П. Павлову.

Экк в 1877 году предложил метод  неполного выключения функции печени. Он заключается в следующем: между  нижней полой и воротной венами у  собак создается анастомоз. Воротная вена выше соустья перевязывается, и вся кровь, оттекающая из органов  брюшной полости, поступает непосредственно  в нижнюю полую вену, минуя печень. Этот эксперимент позволил изучить  обезвреживающую, а также мочевинообразовательную  функции печени.

 После операции Экка  у животных уже через 3-4 дня  при кормлении мясной пищей  или через 10-12 дней при использовании  молочно-растительной диеты появились  атаксия, манежные движения, периодически  клонические и тонические судороги. В крови нарастало содержание  аммиака, который в норме обезвреживается  в печени, уменьшался синтез белков, нарушался обмен холестерина  и образование желчи.

 В дальнейшем метод  Экка был видоизменен И.П.Павловым. Была разработана так называемая  «фистула Экка-Павлова» - обратный  Экк (1893 год). И.П.Павлов предложил  после наложения соустья на  воротную и нижнюю полую вены  перевязать выше соустья не  воротную, а  нижнюю полую вену. При этом в печень устремлялась  кровь не только из пищеварительного  тракта по воротной вене, но  и из задней половины туловища. Животные с такой фистулой  живут годами. На этой экспериментальной  модели изучается функциональное  состояние печени в разных  условиях пищевой нагрузки.

 На основании этой  операции был создан метод  полного выключения печени. Этот  метод был создан немецкими  учеными Манном и Могатом. Операция  выполнялась как «обратныйЭкк».  Последствием этой операции является  развитие коллатерального кровообращения. В результате часть венозной  крови из задней части тела  через v.azygosи внутренние грудные  вены отводится в верхнюю полую вену, минуя печень. Через 3-4 недели после первой операции проводят вторую: воротная вена перевязывается и печень удаляется. В ближайшие часы после удаления печени у собак появляется мышечная слабость, адинамия, резко понижается содержание сахара в крови и при снижении его менее 2,5 ммоль/л возможно развитие гипогликемической комы с последующей гибелью животного. Введением глюкозы можно несколько продлить жизнь животного. Одновременно в крови нарастает количество аммиачных соединений и понижается содержание мочевины. Собаки после такой операции живут не более 12-15 часов. Удаление печени, по существу является экспериментальной моделью печеночной комы. После частичного удаления печени (3/4 органа) очень резких нарушений обмена не происходит ввиду того, что оставшаяся часть печени сохраняет свои функции и реализует компенсаторные возможности.

 При изучении функциональной  роли печени в норме и при  патологии применяется также  ангиостомический метод Е.С.Лондона,  предложенный в 1919 году. К стенкам  крупных кровеносных сосудов  (воротная и печеночная вены) пришиваются  металлические канюли (нержавеющие  или серебряные), свободные концы  которых выводятся через покровы  брюшной стенки наружу. Канюли  позволяют систематически брать  кровь из сосудов и вводить  в них различные вещества. Метод  ангиостомии дал много ценного  при изучении роли печени в  билирубинообразовании, углеводном, белковом, жировом и солевом обменах.

Экспериментальной моделью  является и метод перфузии изолированной  печени. Донорами печени являются преимущественно  лабораторные животные: крысы, кролики, кошки. В настоящее время для  этих целей используется и печень крупных животных: собак, свиней и  телят. Эта экспериментальная модель применима для изучения роли печени в процессах метаболизма, а также  решении вопросов трансплантации органа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Печеночная недостаточность, причины, проявления.

 

Печеночная недостаточность  – состояние, при котором функции  печени не удовлетворяют потребностям организма.

Причины:

1. Факторы, поражающие гепатоциты (вирусы гепатита, хроническая интоксикация, жировая дистрофия печени);

 

2. Факторы, нарушающие воротное кровообращение;

 

3. Факторы, нарушающие экскреторную функцию;

 

4. Экстремальные воздействия (шок, ДВС-синдром, сепсис);

 

Проявления:

1. Проявления нарушений экскреторной функции печени (желтухи).

 

2. Клеточно-печеночные нарушения. Нарушения обмена веществ.

 

3. Нарушения печеночно-воротного кровообращения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Нарушение экскреторной функции печени.

 

4.1.Обмен  билирубина.

Гепатоциты секретируют  желчь, в состав которой входят желчные  кислоты, холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, желчные пигменты, муцины, вода и др. вещества.

Печень принимает участие  в синтезе, метаболизме и экскреции  желчных пигментов. В звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагов костного мозга, в селезенке из гема разрушенных  эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин (неконъюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается  с альбумином, образуя нерастворимый  в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен, липофилен. Непрямой билирубин при участии  белков переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с глюкуроновой  кислотой под  влиянием микросомального фермента (глюкуронилтрансферазы). Образуется связанный, или прямой, билирубин, который растворим  в воде, не токсичен, в составе  желчи поступает в кишечник, где  под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген), при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота  и происходит его восстановление. Из тонкого кишечника часть уробилиногена  всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до  дипирроловых соединений и в  общий кровоток не проникает. Невсасывающийся  в кровь уробилиноген в толстом  кишечнике восстанавливается в  стеркобилиноген, а в нижних отделах  толстого кишечника  окисляется, превращается в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему  естественную окраску. Лишь очень небольшое  количество стеркобилиногена поступает  через стенку кишечника в геморроидальные  вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким образом, нормальная моча содержит следы стеркобилиногена.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2.Желтухи.

 

Виды желтух.

1. Паренхиматозная
2. Надпеченочная (гемолитическая)
3. Подпеченочная (механическая)

 Желтуха (icterus) –симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке крови и в некоторых биологических жидкостях.

Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при употреблении большого количества моркови), обусловленной  присутствием каротиновых пигментов  в крови и появлением желтого  окрашивания ладоней, а не склер.

 Желтуха связана с  заболеванием печени и желчных  путей или с усиленным разрушением  (гемолизом) эритроцитов. Видимая  желтуха появляется при гипербилирубинемии (более 35 мкмоль/л). Принято различать  билирубинофильные и билирубинофобные  ткани. Кожа, слизистые оболочки  и внутренняя стенка кровеносных  сосудов окрашиваются наиболее  сильно. Роговица глаз, хрящ, нервная  ткань обычно окрашиваются слабо.  Слюна, желудочный сок, слезная  жидкость, как правило, не бывают  желтыми.

 

1. Паренхиматозная желтуха  развивается при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы, малярия, пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором, хлороформом и другими ядами.

 

Виды:

 

 

 

 

постгепатоцеллюлярная гепатоцеллюлярная

 

премикросомальная

постмикросомальная

микросомальная

 

 

Гепатоцеллюлярная желтуха.

Премикросомальная – нарушение  транспорта свободного (непрямого) билирубина в гладкий саркоплазматический  ретикулум (микросомы), где происходит его конъюгация. Это может быть связано с уменьшением содержания в гепатоцитах транспортного  белка лигандина, уменьшением сродства к билирубину. Это бывает при голодании.

В крови накапливается  непрямой билирубин, билирубинурии  нет, уменьшено количество стеркобилина.

Микросомальная – нарушение  конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в гладком саркоплазматическом  ретикулуме, часто связано с низкой активностью фермента глюкуронилтрансферазы.

Бывает:

1. При физиологической желтухе новорожденных.
2. При инфекционных болезнях детей.

В крови накапливается  непрямой билирубин.

Постмикросомальная –  билирубин поступает в микросомы, конъюгируется, но в результате повреждения  мембраны гепатоцитов поступает  не в желчь, а в кровь. Это явление  называется парахолия.

В крови возрастает преимущественно  прямой билирубин, повышается уровень  и непрямого билирубина, так как  из-за повреждения гепатоцитов нарушается захват и конъюгация этого билирубина.

Содержание билирубина в  желчи снижено или отсутствует. В кале стеркобилина мало или нет  – кал обесцвечивается.

В моче – прямой билирубин  – билирубинурия (моча темнеет).

В крови и в моче уробилиноген – это признак печеночной недостаточности (уробилиноген не разрушается в печени).

 

Постгепатоцеллюлярная желтуха.

 Наблюдается при внутрипеченочном  холестазе. При гепатитах набухшие  гепатоциты сдавливают внутрипеченочные  протоки, создавая механическое  препятствие оттоку желчи. Последствия  такие же, как при постмикросомальной  желтухе.

 При данном виде  желтух наиболее ярко видны  нарушение метаболических функций  печени.

Белковый  обмен.

Нарушен синтез белка –  гипоальбуминемия, уменьшение протромбинового  индекса, повышается содержание аминокислот  в крови и в моче.

 В крови повышается  содержание ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы,  щелочной  фосфатазы (при холестазе).

Жировой обмен.

Возникает гипохолестеринемия, снижается содержание липопротеинов.

Углеводный  обмен.

Снижается толерантность  тканей к глюкозе, нарушено гликогенообразование, гипергликемический профиль сахарной прямой.

Развивается так называемый «печеночный диабет».

Кроме того, усиленлиполиз, в крови много свободных жирных кислот, которые окисляются в печени, с образованием кетоновых тел (склонность к кетозу).

При тяжелой печеночной недостаточности  – гипогликемия, так как угнетается глюконеогенез.

Водно-минеральный  обмен.

Развивается вторичныйальдостеронизм (нарушение инактивации альдостерона в печени). Следовательно, в почках задерживаются ионы натрия и выводятся  ионы калия, что в свою очередь  повышает осмолярность плазмы крови, в  ответ на это усиливается выработка  антидиуретического гормона гипоталамуса, происходит задержка воды в организме, объем циркулирующей крови увеличивается, что приводит к формированию отеков.

Большую группу печеночныхжелтух составляют энзимопатические желтухи. По происхождению эти желтухи, как  правило, наследственные.

 

2. Надпеченочная  желтуха.

Этот вид желтухи не связан с поражением печени, возникает  в связи с повышенным гемолизом  эритроцитов и нарушением метаболизма  билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную  желтуху, различны. Имеется ряд наследственных энзимопатий и гемоглобинопатий, сопровождающихся гемолитической желтухой, например, наследственная микросфероцитарная или серповидно-клеточные анемии. Выделяют также аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепсисе), токсические (отравление мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и другие приобретенные  формы гемолитической анемии. При  усиленном разрушении циркулирующих  эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. Печень способна метаболизировать и  выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза превышающие его нормальный физиологический уровень. При усиленном  гемолизе печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом  образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система выведения его из клетки может оказаться недостаточной. И тогда в крови, наряду с непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина.