Этиопатогенез заболевания печени

 Основными признаками  этой желтухи являются повышение  билирубина преимущественно за  счет неконъюгированной фракции,  отсутствие билирубина в моче. Кроме того, при гемолитической  желтухе в печени, желчевыводящих  путях и кишечнике синтезируется  избыточное количество глюкуронидов  билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия – увеличенная секреция  желчи в кишечник), что приводит  к увеличению количества уробилиногена  и стеркобилиногена в моче  и кале на фоне отсутствия  клинических и лабораторных подтверждений  заболеваний печени. Печень метаболизирует  большее, чем в норме количество  пигмента, и поэтому билирубин  усиленно выделяется через желчь  и далее в кишечник. Накопления  в крови желчных кислот и  холестерина не происходит, так  как отток желчи свободен. В  некоторых случаях (цирроз, опухоли,  инфекции) одновременно могут определяться  как повышенный гемолиз, так  и нарушения функций печени. Как  правило, при неосложненном гемолизе  уровень билирубина в сыворотке  крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60мкмоль/л) и редко достигает  100мкмоль/л.

Неконъюгированнаягипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений  конъюгации билирубина при снижении активности глюкуронилтрансферазы. Почти  у каждого новорожденного на 3-5 день жизни отмечается незначительная, преходящая неконъюгированнаягипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная еще с  незрелой в этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней (до 2 недель) жизни активность глюкуронилтрансферазы  повышается  и одновременно нормализуется  уровень билирубина.

 

3. Подпеченочная  (механическая) желтуха.

Развивается при возникновении  препятствия току желчи по внепеченочным  желчным протокам.

 

 

Причины:

1. Сдавление желчевыводящих путей: опухолью головки поджелудочной железы, опухолью большого дуоденального сосочка, желчных протоков.
2. Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей (послеоперационные).
3. Воспалительные сужения желчных протоков.
4. Закупорка желчевыводящих путей, чаще всего камнем, паразитами, тромбом при движении камня.
5. Атрезия общего желчного протока.
6. Дискинезия желчевыводящих путей по гипермоторному типу (спазм желчных протоков – эмотивная желтуха).

Патогенез механической желтухи.

Из-за повреждения в желчных  путях возникает застой желчи  и желчная гипертензия. Желчные  капилляры растягиваются. Желчь  просачивается из переполненных  желчных путей в лимфатические  щели. Переполняя желчные капилляры, желчь раздвигает печеночные клетки, поступает в пространство Диссе  и в кровеносные капилляры. Возникает  холемия.

Холемия – «желчекровие», накопление желчи в крови.

Накопление желчных кислот в крови – холацидемия.

Влияние задержки желчи и  накопления желчных кислот в организме.

Желчная гипертензия вызывает гибель печеночных клеток, возникают  очаги некроза, атрофии, дистрофии. Развивается соединительная ткань  и билиарный цирроз печени.

• Влияние холемии на центральную нервную систему.

Возникают нервно-психические  расстройства. Гиппократ и Гален  писали, что «разлитие черной желчи» вызывает у людей депрессивное состояние  и меланхолию. У больных развивается  эйфория, которая сменяется подавленностью настроения, раздражительностью, слабостью, нарушается координация движений, сон, затрудняется речь, замедляется мышление.

 Поражаются сосуды  мозга – гиперемия мягкой мозговой  оболочки, набухание их эндотелия,  вплоть до закрытия просвета.

 Нарушается миелинизация  нервного волокна.

 Возникают синдромы  энцефаломиелопатии, полинейропатии, могут быть спинальные расстройства.

• Влияние холемии на сердечнососудистую систему.

Желчные кислоты и другие компоненты желчи (холин, соли калия) возбуждают блуждающий нерв, что вызывает брадикардию  и гипотонию.

Длительная холемия вызывает развитие дистрофических изменений  миокарда, появляются экстрасистолы, снижается  сократительная способность миокарда, уменьшается ударный и минутный объемы крови, происходит расширение границ сердца, снижается вольтаж зубцов на электрокардиограмме.

• Влияние холемии на желудочно-кишечный тракт.

Развивается ахолия – отсутствие желчи в кишечнике:

1. Нарушается переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
2. Ослабление моторики кишечника – запор.
3. Обволакивание непереваренным жиром белков и углеводов, нарушения их переваривания.
4. Усиление процессов брожения и гниения.
5. Дисбактериоз.
6. Поносы, стеаторея.
7. Синдром мальабсорбции.

•    Наблюдается кровоточивость.

Причины:

1. Дефицит витамина К.
2. Снижена активность протромбина и проконвертина.
3. Увеличено содержание свободного гепарина.
4. Повышена проницаемость сосудистой стенки за счет содержания в крови желчных кислот.
5. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые, желудочно-кишечные кровотечения, послеоперационные кровотечения, ведущие к высокой летальности.
6. Высокий риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

• Влияние холемии на почки.

Снижение функциональной способности почек. Протеинурия.

• Часто развивается болевой синдром на фоне развития:

1. Злокачественных опухолей;
2. Желчнокаменной болезни;
3. Закупорки желчного пузыря;
4. Прохождения камня по желчевыводящим путям;
5. Спазма желчевыводящих путей.

• Кожный зуд связан с накоплением желчных кислот в коже и раздражение нервных окончаний.

• Лихорадка – связана с воспалением желчевыводящих путей (холангит)

          Желчные кислоты, печеночные метаболиты, стероидные гормоны     (андрогены)  провоцируют воспаление.

• Нарушается обмен билирубина.

         В крови желчь, а в ней  прямой билирубин, поэтому в  крови        обнаруживается  в большом количестве прямой  билирубин, он растворим в воде, фильтруется в почках, попадает  в мочу – билирубинурия (моча  «цвета пива»), в тоже время  наблюдается ахолия – в кале  отсутствует стеркобилиноген (кал  бесцветный).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.

 

4.3.Классификационная схема патогенетических типов желтух (по А.Ф. Блюгеру).

Тип желтухи (по локализации  основного патологического процесса)	Характеристика основного  патологического процесса	Ведущий механизм развития желтухи	Нозологические формы  и синдромы
Надпеченочная	Повышенный распад эритроцитов	Повышенное образование  непрямого билирубина, недостаточность  функции захвата билирубина  печенью	Гемолитическая желтуха, гематомы, инфаркты
Печеночная	Поражение гепатоцитов (и  холангиол)	Нарушение захвата и экскреции  билирубина, регургитация билирубина       Нарушении экскреции и  регургитации желчи               Нарушение конъюгации и захвата  билирубина гепатоцитами           Нарушение экскреции билирубина	Печеночно-клеточная желтуха  при остром и хроническом гепатитах, гепатоза, циррозе   Холестатическая желтуха  при холестатическомгепатозе, первичном  билиарном циррозе, пи печеночно-клеточных  поражениях   Энзимопатическая желтуха  при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра, физиологическая желтуха новорожденных   При синдромах Дабина-Джонсона и Ротора
Подпеченочная	Нарушение проводимости желчных  протоков	Нарушении экскреции и  регургитации желчи	Интраканаликулярная закупорка  камнем, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом. Экстраканаликулярная закупорка  опухолью, эхинококком и др.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.

 

4.4. Критерии дифференциальной диагностики желтух.

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный  гемолиз, инфаркты органов (чаще легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром  Жильбера и др.	Желчекаменная болезнь, опухоли  и стриктуры в области ворот  печени. Опухоль поджелудочной железы или фатерова соска  и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические показатели крови:
Содержание билирубина	Увеличено за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличено за счет неконъюгированного и конъюгированного	Увеличено за счет конъюгированного (прямого)
Активность АЛТ, АСТ	В норме	Повышена	В норме или повышена незначительно
Уровень холестерина	В норме	Снижен	Увеличен
Активность щелочной фосфатазы	В норме	В норме или умеренно повышена	Значительно повышена
Активность гамма-глутамилтрансферазы	В норме	Умеренно повышена	Повышена
Моча: Цвет	Темная	Темная/светлый	Темная
Содержание уробилиногена	Увеличено	Увеличено	Отсутствует
Содержание стеркобилиногена	Увеличено	Следы	Отсутствует
Содержание билирубина (прямого)	Отсутствует	Увеличено	Увеличено
Кал: Цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
Содержание стеркобилина	Увеличено	Снижено	Отсутствует

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Клеточно-печеночные нарушения.  Нарушения обмена веществ.

5.1. Гепатиты.

Гепатиты характеризуются  диффузным воспалением ткани  печени. Среди гепатитов различают  первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (развиваются  при других заболеваниях.

Первичные гепатиты по этиологии  чаще всего бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению  делятся на острые и хронические.

Острый гепатит характеризуется  дистрофическими и некробиотическими  изменениями в гепатоцитах, реактивными  изменениями в межуточной ткани  с образованием воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления.

 Вирусные гепатиты  А и Е относятся к заболеваниям  с фекально-оральным механизмом  передачи инфекции и обратимым  течением. Носительство  и переход  в хроническую форму, как правило,  не отмечаются. Заражение вирусом  А реализуется водным, пищевым  и контактно-бытовыми путями передачи. Среди заболевающих около 80% - дети младше 15 лет. Вирусный гепатит  А (болезнь Боткина) имеет сезонное  повышение заболеваемости в летне-осенний  период. После перенесенного заболевания  остается пожизненный иммунитет,  обусловленный антителами HAV –IgG.

 Гепатиты В,С,D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя.

 Хронические гепатиты  – диффузное воспалительно-дистрофическое  поражение печени различной этиологии,  морфологически характеризующееся  дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной  инфильтрацией и умеренным фиброзом  портальных трактов, гиперплазией  звездчатых эндотелиоцитов при  сохранении дольковой структуры  печени.

Хронический гепатит является самостоятельной нозологической единицей, но может быть и частью какого-либо другого заболевания, например, системной  красной волчанки.

 

 

 

 

5.2. Цирроз печени.

 

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Патогенез.

В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные  некрозы паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый  остов и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к  центральной вене и создаются  условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных  сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются вещества, стимулирующие регенерацию  печени, образуются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов  стимулируют воспалительную реакцию, распространение воспалительных инфильтратов, в результате чего происходит фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя  паренхиму долек, поступает сразу  в систему печеночной вены, что  приводит к развитию ишемии и некроза. Этому же способствует сдавление  венозных сосудов печени соединительной тканью.