Лекции по кардиологии

Поздние осложнения (развиваются после 3 суток острого периода инфаркта миокарда).

1. Перикардит — асептическое воспаление участка околосердечной сумки, которое возникает в результате развития воспаления перикарда, прилегающего к месту инфаркта. Чаще это осложнение развивается на 3-й сутки —появление болей в прекардиальной области, которые усиливаются на глубоком вдохе, при кашле. При аускультации хорошо слышен шум трения перикарда. Это осложнение проходит на 5-7-е сутки при назначении соответствующего лечения.
2. Формирование острой аневризмы сердца на фоне крупноочагового инфаркта. Чаще всего это осложнение возникает при передней локализации инфарктного процесса. Это явление характеризуется истончением стенки серд 
   ца с выключением ее из сократительных движений. Острая аневризма сердца ведет к развитию сердечной недостаточности, а в последующем и к формированию хронической аневризмы.

Отдаленные  осложнения инфаркта миокарда. Это осложнения, которые возникают после острого и подострого периода инфаркта миокарда.

Синдром Дресслера — или постинфарктный синдром. Возникает чаще всего на 3-4-й неделе (иногда через 1,5-2 месяца). Его возникновение связано с образованием аутоантител на некротизированные ткани миокарда. Синдром характеризуется симптомами перикардита, плеврита, артрита плечевого сустава, подъемом температуры тела, изменениями в анализах крови (лейкоцитоз и увеличение СОЭ). При правильном лечении угрозы жизни не представляет.

Хроническая аневризма сердца как исход острой аневризмы сердца в хроническую. Но может формироваться хроническая аневризма, минуя острую стадию.

Диагностика – по характерным изменениям на ЭКГ и УЗИ сердца.

Тромбоэмболия в систему легочной артерии может быть как в раннем периоде острого инфаркта, так и в позднем. Возникает она вследствие формирования тромбов в венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза, при длительном постельном режиме на фоне тяжелых форм ИМ. Самая характерная клиническая картина при тромбоэмболии в систему легочной артерии: острая боль в грудной клетке при вдохе, резкое удушье, кровохарканье.

Исходом острого  инфаркта миокарда является постинфарктный кардиосклероз.

Дифференциальная  диагностика инфаркта миокарда

Болевой синдром при остром инфаркте нужно дифференцировать от боли: при преходящей ишемии миокарда (стенокардии); связанной с другими заболеваниями (расслаивающаяся аневризма аорты), заболеваниями брюшной полости (болезни пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит); острой пневмонией, плевритом; спонтанным пневмотораксом; опоясывающим лишаем (герпетическое поражение нервных ганглиев грудного отдела нервной системы); вертеброгенными болями — связанными с остеохондрозом позвоночника; нейроциркуляторной дистонией; тромбоэмболией легочной артерии; острым перикардитом.

Дифдиагностика с нестабильной стенокардией вызывает затруднения, если имеет место ИМ без зубца Q и без подъема S—T (признаки некроза). Они имеют общий патогенез, клиническую картину и могут отличаться только выраженностью симптомов.

Помогают  в диагностике определение и  качество маркеров некроза. Иногда небольшое повышение тропонинов возможно и при НС.

Доврачебная помощь. При развитии острого инфаркта миокарда в домашних условиях до приезда врачебной бригады фельдшеру необходимо снять болевой приступ путем проведения нейролептанальгезии. Вводится фентанил 0,005% — 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора, дроперидол 0,25% — 2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Если обезболивание не наступает, то вводят наркотические анальгетики – промедол 1% - 2 мл в/в с 10 мл физраствора, морфина гидрохлорид 1% — 1—1,5 мл в/в струйно с 10 мл физиологического раствора. Для уменьшения возбуждения пациента вводят анальгина 50% раствор — 2 мл в/в, димедрола 1% раствор в/в, сибазон — 2 мл (реланиум) в/в.

Необходимо  помнить о том, что в случае подозрения на острый инфаркт миокарда спазмолитики не применяются и даже противопоказаны! Это относится к таким препаратам, как папаверин, но-шпа, платифиллин.

Атропин также  без показаний не вводится. Только при брадикардии на фоне инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка вводится атропин 0,1% — 0,5-1 мл внутривенно с 10 мл физиологического раствора (при тахикардии не вводится!).

При сохранении болевого синдрома показано проведение местного наркоза закисью азота, обладающего анальгезирующим и седативным действием. Закись азота вводится врачебной бригадой.

Для уменьшения зоны ишемии внутривенно струйно вводится гепарин 10 тыс. ЕД, далее по 5 тыс. ЕД 4 раза в/в под контролем длительности свертывания крови.

Предлагается  разжевать аспирин в дозе 0,325 мг, далее по 0,125 мг — в стационаре.

После адекватного обезболивания  пациент подлежит срочной госпитализации на носилках. При низком АД пациент должен быть транспортирован с обязательным капельным введением физиологического раствора с симпатомиметиками — дофамином, добутамином.

При транспортировке  пациента с острым инфарктом миокарда необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприятий, так как в острейшую стадию высока вероятность развития фибрилляции желудочков, что приводит к остановке кровообращения. Реанимационные мероприятия заключаются в быстрейшем проведении дефибрилляции. Чем раньше проводится дефибрилляция и легочно-сердечная реанимация, тем вероятнее ее эффективность (проводится реанимационной бригадой).

Госпитализируют пациента в блок интенсивной терапии кардиологического отделения, где продолжается терапия острого инфаркта миокарда.

 

 

При сохранении тахикардии, высокого артериального давления вводятся – адреноблокаторы в/в – анаприлин (обзидан) 1 мг/мин, каждые 3 (удовлетворительно)5 минут в дозе до 10 мг в суммарной  дозе.

Тактика лечения. Терапия, начатая на догоспитальном этапе, продолжается в блоке интенсивной терапии.

1. Обезболивание. Морфин в/в медленно 0,05-0,1 мг ++ дроперидол в/в медленно 5-10 мл.
2. Тромболитическая терапия. Альтеплаза в/в 100 мг (вводят в течение 90 минут: первые 15 мг болюсно, 50 мг инфузионно в течение 30 минут, 35 мг инфузионно в течение 60 минут). Или проурокиназа в/в 8 млн ЕД или 
   80 мг (вводят в течение 60 минут: первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 минут). Или ретеплаза в/в по 10 ЕД болюсно 2 раза с интервалом 30 минут.Или стрептокиназа в/в 1,5 млн ЕД (вводят в течение 30-60 минут).

Все фибринолитики  сочетают с ацетилсалициловой кислотой.

3. Антиагрегатная терапия. Ацетилсалициловая кислота однократно по 160-325 мг, разжевать и проглотитьтаблетку, затем внутрь по 75-160 мг 1 раз в сутки.

4. Антикоагулянтная терапия. Нефракционированный гепарин в/в 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД болюсно),затем инфузионно (максимально 1000 ЕД в час) в течение24-48 часов. Дальтепарин (фрагмин) п/к 5000 анти-Ха ЕД 
   1 раз в сутки. Эноксапарин (клексан) 2 тыс. анти-Ха МЕ/0,2 мл.
5. Бетаблокаторы. Атенолол в/в 2,5-5 мг при хорошей переносимости 2 раза с интервалом 10 минут, через 15 минут внутрь 50 мг, затем 100 мг в сутки.
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Каптоприл начинать по 6,25-12,5 мг 2-3 раза в сутки, рекомендуемая доза 50 мг 2 раза в сутки. Или лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки, рекомендуемая доза 10 мг 
   1 раз в сутки. Или эналаприл 2,5-5 мг 2 раза в сутки, рекомендуемая доза 10 мг 2 раза в сутки.
7. Нитраты. Нитроглицерин по 1 таблетке под язык при болях или в/в капельно 1% раствор с 200 мл физиологического раствора медленно.

Необходимо  помнить о категорическом запрете применения в острую стадию инфаркта миокарда таких препаратов, как: курантил (дипиридамол); коринфар (нифедипин); дигоксин (строфантин); трентал. Назначение этих препаратов может быть сделано строго по показаниям в исключительных случаях врачом-кардиологом.

Лечение пациента с неосложненным инфарктом миокарда в блоке интенсивной терапии продолжается от 3 до 5— 7 дней. После стабилизации гемодинамических показателей (ЧСС, АД, ЧДД), купирования болевого синдрома пациенту назначается расширение режима: к концу первых суток — повороты в постели; на вторые сутки — припосаживание в постели; на третьи сутки — сидение на постели с опущенными ногами; на четвертые сутки — стояние у кровати; на пятые сутки — ходьба возле кровати; на шестые и седьмые сутки — ходьба на 3—5-7 метров по палате.

Раннее расширение двигательного  режима — основа профилактики атрофии миокарда и связанной с ней сердечной недостаточностью.

В эти дни пациент  нуждается в психологической  реабилитации: ласковое, терпеливое обращение с ним; внушение оптимизма; ограничение объема пищи и ее калорийности, так как переполненный желудок может дополнительно вызвать ухудшение перфузии миокарда, может привести к внезапной смерти.

Рекомендуется диета: 1-е сутки — полуголод. Дальше — индивидуальная диета.

Физиологические отправления в первые трое суток  — в постели на судно. Обязательны объяснения пациенту о вреде «натуживания», контроль за ежесуточным стулом, за объемом принимаемой жидкости (600 мл — 1000 мл в сутки).

Категорическая отмена курения! Посещения родственниками — только в строго определенное правилами внутреннего распорядка время. Предупреждение родственников об отказе от бесед на волнительные темы. Охранительный режим должен выполняться и медицинским персоналом.

Реабилитация  пациентов, перенесших ИМ, — это  комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизни пациента и возвращение его к привычной трудовой деятельности.

Этапы реабилитации: доклинический, стационарный, санаторный, поликлинический.

На доклиническом этапе основные задачи: борьба с шоком, антиангинальная и прочая терапия, а также психологические аспекты общения (внушение пациенту уверенности в благоприятном исходе болезни).

Стационарный  этап начинается с блока интенсивной терапии.

Через 5—7 дней пациент переводится из блока  интенсивной терапии в общую палату, где продолжается медикаментозная терапия и дальнейшая двигательная и психологическая реабилитация.

Длительный  постельный режим приводит к снижению эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, мышечной слабости, остеохондрозу, гипостатическим пневмониям, тромбоэмболическим осложнениям.

Продолжительность стационарного лечения и реабилитации неосложненного ИМ составляют в среднем 3 недели.

Задачей стационарного этапа реабилитации является достижение такого уровня физической активности пациента, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж, совершать прогулки на 1,5—2 км в 2-3 приема. После достижения такой физической подготовки при неосложненном инфаркте миокарда таких пациентов переводят в местные кардиологические санатории на 20-30-й день от начала ИМ.

На  стационарном этапе используются физический и психологический аспекты реабилитационных мероприятий. Своевременная и адекватная физическая активизация пациентов достигается ранним назначением лечебной гимнастики и ЛФК под контролем врача.

Санаторный  этап реабилитации. После перевода пациента, перенесшего инфаркт миокарда, в санаторий продолжается его реабилитация, направленная на восстановление физической работоспособности, психологической реадаптации, дальнейшей жизни и производственной деятельности. С учетом класса тяжести перенесенного ИМ, назначается лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок.

С окончанием лечения  пациента в кардиологическом санатории наступает диспансерно-поликлинический этап реабилитации. Задачами этого этапа является завершение периода временной нетрудоспособности при неосложненном ИМ и проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС. Объем физических нагрузок определяют с учетом функциональных классов ИБС.

Длительность  временной нетрудоспособности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, колеблется от 2 до 4 месяцев. Дальнейшая реабилитация происходит после прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), которая или признает пациента трудоспособным и закрывает больничный лист, или признает его инвалидом с различной степенью ограничения трудоспособности (с учетом профессии пациента).

В отдаленные сроки после перенесенного инфаркта миокарда необходимо продолжать физическую реабилитацию, а также проводить вторичную профилактику ИБС, направленную: на уменьшение вероятности развития повторных инфарктов миокарда; на снижение развития и прогрессирования осложнений ИБС (развитие ХСН, тромбоэмболических осложнений, нарушений ритма); на увеличение продолжительности жизни; на улучшение качества жизни.

Препараты, используемые для вторичной профилактики после инфаркта миокарда: аспирин по 0,125 г 1 раз в день; (З-адреноблокаторы; ингибиторы АПФ; амиодарон; гипохолестеринемические средства из группы статинов; нитраты назначаются пожизненно под контролем пульса и АД.

При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий используются хирургические методы лечения — внутриаортная баллонная контрапульсация, аорто-коронарное шунтирование и др.

Программа лечения инфаркта миокарда, осложненного нарушениями ритма, зависит от вида нарушения. Помощь при нарушениях ритма и проводимости изложена в описании аритмий.

Постинфарктный  кардиосклероз

Кардиосклероз — поражение мышцы сердца вследствие развития в ней рубцовой ткани, размеры которой зависят от величины предшествующей патологии — инфаркта миокарда. Вследствие мелкоочагового ИМ участки рубцов небольшие и влияние на сократительную функцию миокарда не оказывают. Значительные зоны рубцевания при обширном трансмуральном ИМ приводят к ослаблению сократительной функции миокарда и нарушениям сердечного ритма.