Мочегонные средства (диуретики)

ЛЕКЦИЯ №16.  МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ).

 

Это препараты, которые  повышают выделение почками воды и солей натрия. В основе действия диуретиков лежит торможение реабсорбции  солей натрия и воды, то есть они  являются салуретиками (от латинского sal – «соль»).

  По силе действия  различают 3 основные группы диуретиков:

 

1. МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ.

Это так называемые петлевые диуретики, то есть действующие в области  петли Генле нефрона почек. К  ним отностятся:

1. фуросемид (лазикс)
2. урегит
3. буфенокс
4. этакриновая кислота.

Они характеризуются высокой экскретируемой фракцией натрия – количество (%) удаленного из организма натрия. В норме она равна 1%, а 90 % воды и солей реабсорбируются обратно. Мошные диуретики повышают экскретируемую фракцию натрия до 20-30%.

 

2. УМЕРЕННЫЕ ДИУРЕТИКИ.

Действуют в начальной  части дистальных канальцев нефрона. Экскретируемая фракция натрия повышается до 5-10%. Здесь можно отметить 2 группы умеренных диуретиков:

1. тиазидные диуретики
• гипотиазид (дихлотиазид)
• циклометиазид
2. нетиазидовые диуретики
• оксодолин
3. осмотические диуретики
• маннит (маннитол) – его особенность в действии на проксимальные канальцы нефрона.

 

 

3. СЛАБЫЕ ДИУРЕТИКИ.

Действуют в собирательных  трубочках нефрона, повышают экскретируемую фракцию натрия невысоко – до 5%. По отношению к главному минералкортикоидному гормону – альдостерону – выделяют такие подгруппы:

1. антагонисты альдостерона
• спиронолактон (альдактон)
• верошпирон
2. не-антагонисты альдостерона
• триамтерен
• амилорид

1 и 2 группы обладают  калий-уретическим действием, поэтому  один из побочных эффектов их при применении – гипокалийемия.

  3-я группа (слабые  диуретики) наоборот, обладает К+-сберегающим  действием, могут вызвать гиперкалиемию  у больных с ХПН, поэтому  другое название их – калий-сберегающие диуретики.

   Для всех трёх  групп диуретиков характерно гипотензивное действие, поэтому их применяют для лечения гипертонической болезни и других вторичных (симптоматических) гипертензий.

МЕХАНИЗМ  гипотензивного действия диуретиков:

1. в первые часы и дни АД снижается благодаря диуретическому действию, с последующим снижением ОЦК и уменьшением сердечного выброса
2. затем постепенно присоединяется и периферическая вазодилятация, так как происходит «вымывание» Nа+ из сосудистой стенки, повышается ПП (пороговый потенциал) мембраны гладкомышечных клеток, при этом снижается их возбудимость и происходит вазодилятяция
3. диуретики опосредуют увеличение синтеза в сосудистой стенке простагландинов (PgE2, простациклина - PgI2) и кининов (брадикинин), способствующие вазодилятации.

ПРИМЕНЕНИЕ этого свойства диуретиков – для лечения гипертензий.

 

                              МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ

 Основной представитель  – ФУРОСЕМИД (лазикс).

Механизм действия –  тормозит реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле.

 

Стенка почечного канальца представляет собой однослойный эптителий (смотри ниже схему). Часть плазматической мембраны, направленной в просвет мембраны – это люминальная мембрана, противоположная ей сторона – базальная мембрана.

  Секреция происходит  в проксимальном канальце. Норма  натрия плазмы =138-139 ммоль\л, такая же концентрация и в первичной моче, но уже здесь происходит транспорт Nа+ против концентрационного градиента с помощью Nа+\К+-насоса. Перенос натрия осуществляется также с помощью белка-переносчика, происходит симпорт (Nа+\2Сl-\К+) – толь в восходящем отделе 

петли Генле.

 

МОЧА                                                                          ПЛАЗМА

(первичная моча)                                                   Nа+

                    Н2О+Nа+                                              

                                                                                  К+

Фуросемид

                  Nа+\2Сl-\К+ 

Nа+    Н2О    Сl-     К+

Вторичная моча

Фуросемид (lasix) действует именно на этот белок переносчик, осуществляющий такой симпорт. Таким образом, соли и вода остаются во вторичной моче, с которым и выводятся из организма.

Назначается внутрь, внутримышечно  и внутривенно.

• в таблетках: латентный период 30-60 минут, максимум эффекта через 1-1,5 часа, длительность 4-8 часов
• внутривенно: латентный – 5 минут, максимум – к 30 минуте, длительность – до 3 часов.

В течение суток вызывается повышенное выделение мочи до 5 литров, (это соответствует 500 ммоль\л Nа+).

   Особенности действия фуросемида:

• относительная низкая токсичность
• большая широта терапевтической дозы (от 20 до 2000 мг\сут)
• эффективен при низком уровне клубочковой фильтрации (в норме КФ=100-120 мл\мин)
• действует на фоне нарушений кислотно-основеного состояния (ацидоз, алкалоз).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ мощных диуретиков:

1. гипокалийемия – (норма = 4,5-5 ммоль\л в плазме), и гипокалийгистия. Клиника- повышенная возбудимость миокарда, желудочковые экстрасистолы, на этом фоне сердечные гликозиды токсичны, нарушение тонуса ЖКТ, запоры. Для профилактики этого назначают: 1) пищу, богатую калием (бананы, картофель, курага), 2) прерывистый прием ФУРОСЕМИДА – 1-2 раза в неделю, через 2-3 дня, 3) комбинация фуросемида с К+-сберегающими диуретиками и препаратами (хлорид калия, панангин, калия оротат, аспаркам)
2. гипонатрийемия – (в норме менее 138 ммоль\л, ниже 125 – несовместимо с жизнью), проявляется сниженным АД, может быть коллапс, тошнота, рвота, понос, головные боли, головокружения, лечат назначением поваренной соли в пище
3. дегидратация организма, гиповолемия
4. гипохлоремический алкалоз
5. гипергликемия – так как тормозится секреция инсулина при действии фуросемида на бета-клетки поджелудочной железы в островках Лангерханса.

 

ПРИМЕНЕНИЕ мощных диуретиков:

1. отек легких различной этиологии
2. отек мозга различной этиологии
3. профилактика и лечение ОПН – в 1 и 2 стадию
4. форсированный диурез при отравлениях
5. отеки при ХСН и других заболеваниях
6. гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии
7. гипертонический криз

Имеются данные, что при  лечении гипертензий фуросемидом  повышается свертываемость крови, как правило, при нерациональном их применении, что способствует тромбообразованию, осложнениям в виде инсультов, инфарктов.

                     УМЕРЕННЫЕ ДИУРЕТИКИ.

 Гипотиазид – основной  представитель, действует в начальной части дистальных канальцев. Механизм действия представлен на схеме. 

МОЧА                                                                          ПЛАЗМА

(первичная моча)                                                   Nа+

                    Н2О+Nа+                                              

                                                                                  К+

Гипотиазид

                           Nа+\Сl- 

Nа+    Н2О    Сl-     К+

Вторичная моча

Здесь работает другой белок-переносчик, с другой локализацией, осуществляющий симпорт натрия и хлора. На него действует гипотиазид.

  Гипотиазид нерастворим  в воде, поэтому применяется только  в таблетках. Латентный период 0,5-1 час, максимум действия развивается  через 2 часа, длительность эффекта 8-12 часов.

ПОБОЧНЫЕ эффекты –  это умеренные диуретики:

1. гипокалийемия, при длительном применении более выраженный эффект, чем у фуросемид
2. гипохлоремический алкалоз
3. гипергликемия.

ПРИМЕНЕНИЕ:

1. отеки при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и других заболеваниях
2. гипертоническая болезнь и другие артериальные гшипертензии.

 

СЛАБЫЕ  (КАЛИЙ-СБЕРЕГАЮЩИЕ)  ДИУРЕТИКИ.

Спиронолактон – антагнист  альдостерона, действует в собирательных трубочках нефрона.

Механизм действия:

 

МОЧА                                                                          ПЛАЗМА

                                                                               Nа+

                    Н2О+

                               Nа+                                            К+

                             каналы

 

                                                                                АЛЬДОСТЕРОН

      Nа+\Н+-ионообменник                                (усиливает синтез этих

                                                                                           белков)

                                     Н+

                                                                                  спиронолактон

Nа+    Н2О    Сl-

Вторичная моча

Удаление этих ионов из организма возникает в результате  торможения реабсорбции. В организме задерживаются ионы К+, Н+.

  Максимум действия спиронолактона  – на 4-5 день, после отмены действует  ещё 2-3 дня.

 

 

Побочные эффекты:

1. гиперкалийемия на фоне ХПН
2. метаболический ацидоз.

 

Применение слабых диуретиков– 

1. отеки при хронической сердечно недостаточности и других заболеваниях
2. гипертоническая болезнь и другие артериальные гипертензии (эффект слабый, поэтому применяются в комбинации с другими антигипертензивными препаратами), здесь развиваются признаки вторичного гиперальдостеронизма с симптомами сердечной недостаточности, поэтому эффективны при гипертонической болезни
3. для профилактики и лечения гипокалийемии при назначении калий-уретических диуретиков (из 1 и 2 группы)
4. несахарный диабет, при недостатке антидиуретического гормона (АДГ), когда моча по составу близка к плазме. Влияние диуретика в этом случае до конца не изучено (они повышают чувствительность собирательных трубочек и дистальных канальцев к АДГ).