Психологические особенности личности онкологических больных

11. Quality of the Life (QoL) of the elderly patients with Hodgkm Disease (HD) Abstracts of 4th Intern Congress of Psycho-Oncology, 1998 Hamburg // Psycho-Oncology, 1998 - V 7, p 75 (совместно с Н.Е. Шкловским - Корди и М.А. Калмыковой на англ. яз.).

(54) СПОСОБ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ  РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК, НАХОДЯЩИХСЯ НА  ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ 
Изобретение относится к области медицины и психологии, а именно к нефрологии и медицинской психологии, и может использоваться для психологической реабилитации больных с хронической болезнью почек (ХБП), находящихся на лечении гемодиализом. Сущность изобретения заключается в сочетании использования медикаментозного и психологического воздействий по индивидуальной лечебно-реабилитационной программе и обучения групповым способом по реабилитационной образовательной программе, включающей цикл занятий, на которых группе больных соответствующие специалисты рассказывают об истории развития гемодиализа, о методах заместительной терапии, о вводном периоде в гемодиализе, о путях профилактики осложнений гемодиализной терапии, об особенностях диетотерапии у больных на гемодиализе, о технике приготовления и химического контроля диализирующих растворов, о физической реабилитации больных на гемодиализе, о психической адаптации и качестве жизни больных, получающих гемодиализ, о психическом здоровье больных на гемодиализе, о методах психической саморегуляции и обучении основам аутогенной тренировки. Проводят групповой психологический тренинг с использованием методик поведенческой психотерапии, формируют установку на соблюдение лечебного режима с использованием методики смены мотивации, в течение каждого занятия специалисты отвечают на вопросы, проводят групповую дискуссию с участием больных и специалистов, формируют конструктивные способы преодоления трудностей, проигрывая различные ситуации, с которыми сталкивается больной при лечении гемодиализом и в обыденной жизни в целом, проводя совместное групповое обсуждение. По результатам каждого занятия вносят коррективы в индивидуальные реабилитационные программы больных. До начала и по окончании обучения оценивают следующие показатели: уровень знаний больного по опроснику уровня знаний о хронической болезни почек и ее лечении, включающему не менее 35 вопросов, охватывающих все темы занятий; уровень качества жизни по опроснику MOS SF-36, уровень невротизации больного по шкале для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации, частоту применения способов преодоления трудностей по опроснику «Способы копинга». Сравнивают результаты до и после обучения и добиваются положительной динамики, повторяя цикл обучения, считая при этом, что психологическая реабилитация тем эффективнее, чем выше уровень знаний о заболевании и его лечении, чем выше уровень качества жизни, ниже уровень невротизации и конструктивнее используемые способы преодоления трудностей. Способ позволяет повысить эффективность психологической реабилитации за счет повышения объема и качества знаний больных о заболевании и его лечении, создания более тесного контакта врач-больной, групповой поддержки больных с аналогичным заболеванием, формирования более конструктивных способов преодоления трудностей при групповом обучении. 2 табл. 
 
 
 
 
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ 
 
 
Изобретение относится к медицине и психологии, а именно к нефрологии и медицинской психологии, и может использоваться для психологической реабилитации больных с хронической болезнью почек (ХБП), находящихся на лечении гемодиализом (ГД). 
 
В последние годы при проведении реабилитационных мероприятий с больными, страдающими хроническими заболеваниями, все большая роль отводится образовательным программам для больных. На примере таких патологий, как сахарный диабет, бронхиальная астма и гипертоническая болезнь, было показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании и обучение пациента навыкам самоконтроля приводит к улучшению компенсации, снижению частоты осложнений и повышению качества жизни пациентов зачастую быстрее и лучше, чем традиционная медицинская помощь (Assal J, Muhlhauser I, Pernet A et al. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research. Diabetologia 1985; 28: 602-613); Оганов P.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80-83; Брюханов А.Н., Лукьяненко П.Т., Петрова А.С. "Школа гипертоника" в поликлинике. Врач, 1998; 10:19-20). 
 
Предпринимались отдельные попытки разработки групповых образовательных программ для больных с ХБП (Bergstrom К., Barany P., Holm I. An educational programme for persistent life-style changes in patients with chronic renal disease. //Edtna-Erca J. - 1999. - Vol.25, №4. - P.42-44). Однако внимание этих зарубежных исследователей было сосредоточено лишь на преддиализной подготовке и не охватывало период лечения ГД ( Devins G.M., Hollomby D.J., Barre P.E. et al. Long-term knowledge retention following predialysis psychoeducational intervention. //Nephron. - 2000, - Vol. 86, №2. - P.129-134; Mahlmeister J., Wanner С., Fritchka E. Effect of a new renal educational programme on kidney function and risk factors in predialysis patients. //Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol.18, Abstracts, Suppl.4. - P.128-129). Мало изучены способы повышения уровня информированности пациентов о заболевании почек и специфике ГД терапии. 
 
Известен способ психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, заключающийся в использовании индивидуальной психологической лечебно-реабилитационной программы, которая включает наряду с медикаментозным воздействием методы психологической коррекции, проводящиеся с каждым больным индивидуально с учетом особенностей его личности, психического состояния, стресс-факторов, связанных с лечением ГД, и присущего пациенту типа отношения к болезни (Васильева И.А., Петрова Н.Н. Современные подходы к психологической реабилитации больных с хронической почечной недостаточностью. /Пособие для врачей. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2003. - 24 с). Этот способ принят за прототип. 
 
К недостаткам известного способа можно отнести недостаточность знаний больного о ХБП, отсутствие общения с больными, имеющими аналогичное заболевание и свой опыт в преодолении трудностей, связанных с заболеванием, отсутствие мотивации для соблюдения лечебного режима: водно-питьевого, диеты, физической нагрузки, что значительно снижает эффективность проводимых мероприятий. 
 
Задачей изобретения является повышение эффективности психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, за счет повышения объема и качества знаний больных о заболевании и его лечении, более тесного контакта врач-больной, групповой поддержки больных с аналогичным заболеванием, формирования более конструктивных способов преодоления трудностей при групповом обучении. 
 
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении гемодиализом, включающем медикаментозное и психологическое воздействия по индивидуальной лечебно-реабилитационной программе, согласно изобретению дополнительно больных обучают групповым способом по реабилитационной образовательной программе, включающей цикл занятий, на которых группе больных соответствующие специалисты рассказывают об истории развития ГД, о методах заместительной терапии, о вводном периоде в ГД, о путях профилактики осложнений ГД терапии, об особенностях диетотерапии у больных на ГД, о технике приготовления и химического контроля диализирующих растворов, о физической реабилитации больных на ГД, о психической адаптации и качестве жизни больных, получающих ГД, о психическом здоровье больных на ГД, о методах психической саморегуляции и обучении основам аутогенной тренировки, проводят групповой психологический тренинг с использованием методик поведенческой психотерапии, формируют установку на соблюдение лечебного режима с использованием методики смены мотивации, в течение каждого занятия специалисты отвечают на вопросы, проводят групповую дискуссию с участием больных и специалистов, формируют конструктивные способы преодоления трудностей, проигрывая различные ситуации, с которыми сталкивается больной при лечении ГД и в обыденной жизни в целом, проводя совместное групповое обсуждение, по результатам каждого занятия вносят коррективы в индивидуальные реабилитационные программы больных; до начала и по окончании обучения оценивают следующие показатели: уровень знаний больного по опроснику уровня знаний о ХБП и ее лечении, включающему не менее 35 вопросов, охватывающих все темы занятий; уровень качества жизни по опроснику MOS SF-36, уровень невротизации больного по шкале для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации, частоту применения способов преодоления трудностей по опроснику «Способы копинга», сравнивают результаты до и после обучения и добиваются положительной динамики, повторяя цикл обучения, считая при этом, что психологическая реабилитация тем эффективнее, чем выше уровень знаний о заболевании и его лечении, чем выше уровень качества жизни, ниже уровень невротизации и конструктивнее используемые способы преодоления трудностей. 
 
С целью создания нового способа психологической реабилитации больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, авторами была разработана реабилитационная образовательная программа, получившая название «Школа пациента», включающая цикл из 15 занятий. Продолжительность занятия составляла 40-50 минут, частота встреч - 1 раз в неделю. Реабилитационная образовательная программа базируется на мультидисциплинарном подходе с участием врачей-нефрологов, диетолога, кардиолога, невролога, врача лечебной физкультуры, специалиста по приготовлению и химическому контролю диализирующих растворов, психолога, психотерапевта. Научно-методический уровень лекций был высокий. В качестве лекторов выступили 2 доктора и 5 кандидатов наук. 
 
С целью контроля за эффективностью обучения проведено контролируемое проспективное исследование. В экспериментальную группу были включены 24 больных с ХБП, получавших лечение на отделении ГД клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по вторникам, четвергам и субботам. Эти больные прошли обучение по реабилитационной образовательной программе. В контрольную группу вошли 39 больных смены «понедельник, среда, пятница», получавших стандартное лечение на этом же отделении ГД и не прошедших обучение в «Школе пациента». Поскольку распределение больных по сменам является случайным, такой способ формирования групп обеспечил одинаковую вероятность попадания пациентов в экспериментальную или контрольную группу. 
 
Для прослеживания динамики уровня знаний (информированности) пациентов до и после обучения был разработан опросник уровня знаний. Опросник состоит из 35 вопросов следующего содержания. 
 
1. Какие виды сосудистого доступа Вы знаете? - а) катетер, б) фистула, в) шунт, г) перитонеальный катетер. 
 
2. Какие виды диализаторов Вы знаете? - а) катушечные, б) пластинчатые, в) капиллярные, г) бикарбонатные. 
 
3. Какие антикоагулянты Вы знаете? - а) гирудин, б) гепарин, в) фенилин, г) протромбин. 
 
4. Препараты эритропоэтина увеличивают показатели: - а) эритроцитов, б) гемоглобина, в) качества жизни, г) паратгормона. 
 
5. На эффективность гемодиализа не влияет: - а) площадь поверхности мембраны диализатора, б) скорость тока крови через диализатор, в) процент содержания кальция в диализирующем растворе, г) продолжительность сеанса гемодиализа. 
 
6. Диализ с низким содержанием кальция в диализирующем растворе позволяет: - а) избежать колебаний артериального давления во время сеанса диализа, б) успешнее бороться с анемией (снижением уровня гемоглобина), в) уменьшить диализное время, г) применять более высокие дозировки препаратов кальция и витамина D. 
 
7. После успешной трансплантации почки, как правило, сохраняется необходимость: - а) в приеме препаратов, понижающих артериальное давление, б) в ограничении потребления калия, в) в ограничении потребления воды, г) в применении эритропоэтина. 
 
8. Достоинствами перитонеального диализа являются: - а) менее строгие ограничения массы тела, б) отсутствие повышения уровня сахара в крови, в) меньшая частота инфекционных осложнений, г) лучшая коррекция анемии (снижения уровня гемоглобина). 
 
9. Сколько времени длится вакцинация против гепатита В? - а) 2 месяца, б) 4 месяца, в) 6 месяцев. 
 
10. Сколько раз вводится вакцина против гепатита В? - а) один раз, б) два раза, в) три раза, г) четыре раза. 
 
11. При каком произведении концентраций кальция и фосфора в плазме появляется опасность «минерализации» мягких тканей? - а) 2 ммоль/л, б) 3 ммоль/л, в) 4 ммоль/л, г) 5 ммоль/л, д) больше 5 ммоль/л. 
 
12. Какой фактор является ведущим при развитии остеомаляции у больных на гемодиализе? - а) гиперфосфатемия, б) гиперпаратиреоз, в) отложения алюминия в костях. 
 
13. Какой фактор является ведущим при развитии фиброзного остеита у больных на гемодиализе? - а) гиперфосфатемия, б) гиперпаратиреоз, в) отложения алюминия в костях. 
 
14. Высокое артериальное давление не является непосредственной причиной развития: - а) внутричерепных кровоизлияний, б) синдрома запястного канала, в) энцефалопатии (поражения головного мозга), г) судорог. 
 
15. Синдром «беспокойных ног», как правило, не обусловлен: а) недостаточно продолжительным диализом, б) дефицитом витаминов группы В, в) бесконтрольным приемом некоторых снотворных препаратов (диазепинов), г) чересчур продолжительным диализом. 
 
16. Какое количество жидкости в сутки допустимо употреблять при лечении гемодиализом? - а) 1000-1200 мл, б) 1500-1700 мл, в) суточный диурез + 500-700 мл, г) суточный диурез + 1000-1200 мл, д) 200-300 мл. 
 
17. Для повышения уровня железа крови лучше использовать в пищу: - а) гранаты, гранатовый сок, б) свеклу, красные яблоки, в) печень, г) икру рыб, д) говядину, курицу, индейку. 
 
18. При повышенном уровне холестерина крови употребление каких продуктов не надо ограничивать? - а) сливочное масло, б) желтки яиц, в) белки яиц, г) икру рыб, д) шпиг, е) колбасу. 
 
19. Какие фрукты и ягоды содержат меньше калия? - а) бананы, б) виноград, в) курага, г) садовая земляника, д) черная смородина, е) яблоки, ж) дыня. 
 
20. Какой из нижеперечисленных продуктов содержит меньше фосфора? - а) икра рыб, б) сыр, в) субпродукты, г) морепродукты, д) яичный белок, е) яичный желток, ж) яйцо куриное целиком. 
 
21. Какие параметры контролируются при определении чистоты воды? - а) микробиологическая контаминация, б) бактериальные эндотоксины, в) количество механических примесей, г) концентрация неорганических микрокомпонентов. 
 
22. Какие соли входят в состав концентрата А? - a) NaCl - хлорид натрия (поваренная соль), б) KCl - хлорид калия, в) CaCl2, MgCl2 - хлориды кальция и магния, г) NaNO 3 - нитрат натрия. 
 
23. Что представляет собой концентрат В? - а) раствор поваренной соли, б) раствор уксусной кислоты, в) раствор соды. 
 
24. Какие электролитные параметры контролируются на аппарате «Искусственная почка»? - а) электропроводность диализирующего раствора, б) концентрация натрия в диализирующем растворе, в) концентрация хлора в диализирующем растворе, г) концентрация кальция в диализирующем растворе, д) рН. 
 
25. Что используется для дезинфекции и декальцификации оборудования? - а) раствор надуксусной кислоты с перекисью водорода, б) раствор лимонной кислоты, в) раствор йода, г) раствор хлорной извести. 
 
26. Противопоказаниями для занятий лечебной гимнастикой являются: - а) высокое артериальное давление, б) боли в сердце, в) низкое артериальное давление. 
 
27. Занятия лечебной гимнастикой: - а) понижают уровень холестерина, б) уменьшают плотность кости, в) увеличивают мышечную массу, г) снижают уровень гемоглобина. 
 
28. Конструктивными способами совладания с трудными ситуациями являются: а) поиск виноватых, б) обращение за помощью, в) отрицание наличия проблемы, г) сотрудничество с окружающими, д) планирование решения проблемы, е) смирение, покорность, ж) подавление эмоций. 
 
29 Абсолютным показанием для обращения за помощью к психотерапевту является: - а) кожный зуд, б) мысли о нежелании жить, в) ссора в семье, г) желание поделиться впечатлениями о прочитанной книге, д) плохое настроение. 
 
30. Ухудшение памяти и внимания: - а) неизбежно появляется с возрастом, б) не поддается лечению, в) может быть следствием интоксикации, г) успешно отодвигается на многие годы при выполнении необходимых лечебно-профилактических мероприятий. 
 
31. Какие критерии эффективности ГД терапии Вы знаете? - а) показатель KT/V, б) качество жизни, в) уровень креатинина сыворотки крови, г) уровень альбумина сыворотки крови, д) отсутствие анемии (снижения уровня гемоглобина), е) отсутствие повышения артериального давления, ж) похудание, з) высокий уровень железа в крови. 
 
32. Какова верхняя граница нормального АД? - а) 125/80, б) 139/89, в) 145/95, г) 160/90. 
 
33. Какие боли в груди типичны для стенокардии? - а) сжимающие, б) давящие, в) колющие, г) ноющие. 
 
34. Зачем нужно проведение мониторирования ЭКГ? - а) для выявления недостаточного кровообращения в сердце, б) для выявления безболевой ишемии миокарда, в) для оценки эффективности сокращений сердца, г) для диагностики инфаркта. 
 
35. Проведение эхокардиографии (УЗИ сердца) позволяет: - а) оценить состояние сердечных клапанов, б) оценить эффективность сокращений сердца, в) определить толщину сердечной мышцы, г) определить наличие стенокардии. 
 
Пациенты заполняли опросник два раза: исходно и сразу после окончания образовательного цикла. За время обучения уровень знаний больных вырос более чем в два раза. Если перед началом образовательного цикла больной правильно отвечал в среднем на 15% вопросов, то после окончания - на 36%. Поскольку каждый вопрос предполагал один или несколько верных ответов, рассчитывали также процент верных ответов. Этот показатель увеличился с 28% до 58%. В контрольной группе динамики уровня знаний пациентов за отчетный период не отмечено. 
 
В ходе психологического тестирования осуществлялось мониторирование качества жизни пациентов, оценивались динамика психического состояния больных и способы преодоления трудностей. Психологическое обследование проводилось до и после обучения со всеми пациентами экспериментальной и контрольной групп. Программа тестирования включала следующие психодиагностические методики: 
 
1. Опросник MOS SF-36 для оценки связанного со здоровьем качества жизни с регистрацией следующих показателей - способности выдерживать физические нагрузки (PF); влияния физического состояния на повседневную деятельность (RP); чувствительности к боли (ВР); общего состояния здоровья (GH); общей активности/энергичности (V); социального функционирования (SF); влияния эмоционального состояния на повседневную деятельность (RE) и психического здоровья (МН). Баллы по каждой из шкал данной методики изменяются от 0 до 100: чем выше балл, тем выше качество жизни. 
 
2. Опросник «Способы копинга», разработанный S. Folkman, R. Lazarus. Методика позволяет охарактеризовать частоту применения восьми способов преодоления трудностей (копинг-стратегий). Опросник включает следующие шкалы. 1) Конфронтативный копинг (агрессивные усилия по изменению ситуации, готовность к риску). 2) Дистанцирование (желание отстраниться от ситуации или уменьшить ее значимость). 3) Самоконтроль (усилия по регулированию своих чувств и действий). 4) Поиск социальной поддержки. 5) Принятие ответственности (признание своей роли в возникновении проблемы и принятие на себя ответственности за ее разрешение). 6) Бегство-избегание (пассивные и неадекватные способы реагирования на ситуацию, например, «пытался улучшить самочувствие едой, выпивкой, курением или лекарствами», «спал больше обычного», «избегал общения с людьми», «надеялся на чудо», «фантазировал, как все могло бы обернуться»). 7) Планирование решения проблемы. 8) Положительная переоценка (усилия по приданию ситуации положительного смысла: ситуация способствует личностному совершенствованию). Включает и религиозное измерение. 
 
В предлагаемом способе методика «Способы копинга» впервые применена на российском контингенте ГД больных. 
 
3. Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН). Эта методика позволяет оценить степень выраженности невротизации в баллах, а также вероятность наличия невротизации. Оценки по шкале могут принимать значения от -98 до +84 у мужчин и от -103 до +133 у женщин. При высоком уровне невротизации (высокая по абсолютной величине отрицательная оценка) может наблюдаться выраженная эмоциональная возбудимость, продуцирующая различные негативные переживания (тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность) и легкую фрустрируемость различными «внешними» и «внутренними» обстоятельствами. Выражены чувство собственной неполноценности, затрудненность в общении, социальная робость, зависимость и, в конечном итоге, дезадаптированность в общесоциальном плане. При низком уровне невротизации (высокая по абсолютной величине положительная оценка) отмечается эмоциональная устойчивость и положительный фон основных переживаний (спокойствие, оптимизм). Оптимизм и инициативность формируют чувство собственного достоинства, социальную смелость, независимость и связанную с этими качествами хорошую стрессоустойчивость. 
 
Таблица 1  
Показатели копинг-стратегий Исходно После обучения в «Школе пациента» Достоверность различий, р  
Конфронтативный копинг 42,0±19,9 41,7±20,5 НД  
Дистанцирование 53,7±18,0 49,8±17,9 НД  
Самоконтроль 69,7±15,8 72,7±15,6 НД  
Поиск социальной поддержки 59,1±20,3 62,9±19,2 НД  
Принятие ответственности 58,5±22,4 63,9±20,3 НД  
Бегство-избегание 42,0±14,8 33,1±15,2 р=0,047  
Планирование решения проблемы 67,0±14,2 75,8±16,4 р=0,038  
Положительная переоценка 50,8±18,8 51,1±17,7 НД  
Таблица 2  
Показатель качества жизни Исходно После обучения Достоверность различий, р  
PF 54,3±25,8 58,8±19,4 НД  
RP 21,3±22,4 28,1±23,4 НД  
ВР 63,4±28,7 66,7±27,0 НД  
GH 37,0±12,1 37,1±14,5 НД  
V 47,0±16,3 47,4±21,3 НД  
SF 58,8±26,9 74,7±27,8 р=0,043  
RE 53,3±21,7 68,8±26,2 р=0,048  
МН 57,4±12,6 70,4±18,4 р=0,011  
 
 
Как видно из табл.1 и 2, за время обучения в «Школе пациента» наблюдались достоверный рост показателей качества жизни и частоты применения эффективных способов преодоления трудностей, а также снижение частоты использования неконструктивных копинг-стратегий. 
 
Средний фоновый показатель уровня невротизации в экспериментальной группе составил +15,5±19,3, исходная вероятность наличия невротизации 0,37. По окончании обучающей программы степень выраженности невротизации в этой группе пациентов уменьшилась до +40,5±20,1, а вероятность наличия невротизации снизилась до 0,20, что соответствует пониженному уровню невротизации и достаточно хорошей стрессоустойчивости. 
 
Способ осуществляют следующим образом. 
 
Группу больных ХБП, находящихся на лечении ГД, обучают по реабилитационной образовательной программе, включающей 15 занятий следующего содержания. 
 
1 занятие: История развития ГД. Понятие диализа. Экспериментальный период в диализе. Начало диализа у человека. «Эволюция» диализаторов. История сосудистого доступа. Диализная аппаратура. Перитонеальный диализ. Занятие проводится в музее ГД. 
 
2 занятие. Методы заместительной терапии: ГД, перитонеальный диализ, пересадка почки. Цели и задачи заместительного лечения и показания для его применения. ГД. Биофизические принципы ГД. Разновидности ГД. Экономические аспекты ГД и его распространенность. Перитонеальный диализ (ПД). Биофизические принципы ПД. Разновидности ПД. Экономические аспекты ПД и его распространенность. Трансплантация почки. Общие хирургические принципы трансплантации почки (техника операции, забор донорских почек). Иммунологический аспект трарсплантации (подбор доноров, необходимость иммуносупрессии). Экономическая и социальная стороны трансплантации. Преимущества и недостатки ГД, ПД, трансплантации почки: сравнительная характеристика методов. 
 
3 занятие. Вводный период в ГД. 1) Введение больного в программный ГД: а) подбор диализатора (мембраны), б) антикоагуляция (подбор инфузионной гепаринизации), в) время ГД. 2) Ультрафильтрация и «сухой вес». 3) Возможные осложнения во вводном периоде и их предупреждение. 4) Диета и водный режим во вводном периоде ГД. 
 
4 занятие. Пути профилактики осложнений ГД терапии: а) сердечно-сосудистые заболевания. Понятие об атеросклерозе, сущность заболевания. Понятие о липидном обмене, липидные «бляшки». Понятие о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции и у больных на ГД. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у больных на ГД. Частота осложнений сердечно-сосудистых заболеваний на ГД. Понятие мониторинга состояния здоровья (клинико-лабораторные показатели). Воздействие на модифицируемые факторы риска (липидный обмен, артериальная гипертензия, гипергомоцистеинемия). Диета. Лекарственные средства. 
 
5 занятие - б) желудочно-кишечная патология. Патология желудка при ХБП. Уремические гастриты, язвенная болезнь: этиология, клиника, лечение, профилактика. Патология печени и желчевыводящих путей у больных на ГД. Вирусные гепатиты (В и С). Токсические гепатиты: этиология, клиника, лечение, профилактика. 
 
6 занятие: в) костная патология. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Вторичный гиперпаратиреоз. Остеопороз. Отложение солей кальция в мягких тканях. Замещение костной ткани солями алюминия. Понятие остеомаляции. 
 
7 занятие: г) неврологическая патология. Периферическая полинейропатия. Снижение скорости проведения импульса возбуждения по нервам. Мышечная слабость и болевой синдром. Парестезии. 
 
8 занятие. Особенности диетотерапии у больных на гемодиализе. Основные правила питания больных в диализном периоде ХБП. Пути повышения мышечной массы. Соевый изолят SUPRO 760. Контроль за режимом питания больных с ХБП. 
 
9 занятие. Вопросы техники приготовления и химического контроля диализирующих растворов. Чистая вода и чистые соли. Контроль за показателями химической чистоты. Методика приготовления концентратов растворов. Готовые диализирующие растворы. Бактериологический контроль. Химический контроль микро- и макроэлементов. 
 
10 занятие. Физическая реабилитация больных, находящихся на лечении гемодиализом. Значение физической активности для организма здорового и больного. Особенности реабилитационных мероприятий у больных с ХБП в додиализный период и на диализе. Значение лечебной гимнастики в сохранении мышечной массы, профилактике ишемической болезни сердца, гипотонии, остеопороза и других осложнений диализа. Лечебная гимнастика как средство улучшения физической и социальной реабилитации. Примерный комплекс физических упражнений для больных во время сеанса ГД и в междиализный период. 
 
11 занятие. Психическая адаптация и качество жизни больных, получающих лечение ГД. Понятие психической адаптации к лечению ГД. Психотравмирующие факторы, действующие на разных этапах ГД терапии. Плановое и экстренное начало ГД. Тип отношения к болезни и особенности личности как факторы, влияющие на успешность психической адаптации к ГД. Качество жизни больных как один из критериев эффективности ГД терапии. 
 
12 занятие. Психическое здоровье больных на ГД. Социальная адаптация больных к лечению ГД. Семейная адаптация (необходимость перестройки отношений в семье, формирования направленности на сотрудничество с медперсоналом). Соматогенные психические нарушения (астения, депрессия, неврозоподобные состояния и др.), их сочетание с психоорганическими и психогенными расстройствами. Лечение психических расстройств. Участие психиатра-психотерапевта в ведении больных с хроническим болевым синдромом и синдромом зуда. 
 
13 занятие. Методы психической саморегуляции. Обучение основам аутогенной тренировки. Показания и противопоказания для занятий аутогенной тренировкой. Техника аутогенной тренировки. Примеры упражнений. Общие принципы составления формул самовнушения. Типичные ошибки при занятиях аутогенной тренировкой. Метод произвольного воспроизведения навязчивых мыслей. Имаготерапия. 
 
14 и 15 занятия. Групповой психологический тренинг с использованием методов поведенческой психотерапии. Составление поведенческого контракта. Положительное и отрицательное подкрепление, социальное подкрепление. Система жетонов. Самомониторирование. Контроль за результатами выполнения контракта. Обмен опытом. Конструктивные и неконструктивные способы преодоления трудностей. Выработка навыков конструктивного поведения. 
 
В процессе обучения применялись методы поведенческой психотерапии. Так, для борьбы с чрезмерным употреблением жидкости несколько пациентов заключили контракт следующего содержания: «На протяжении следующего месяца моя междиализная прибавка веса будет составлять не более 2,5 кг». Контракт был записан письменно. Пациенты фиксировали ежедневное потребление жидкости. На следующем групповом занятии происходило обсуждение выполнения контракта и в случае успеха психотерапевт и другие больные - члены группы хвалили пациента, давались призы (положительное подкрепление), в случае неуспеха его не хвалили и на первый раз никак не реагировали. В дальнейшем после окончания работы Школы также осуществлялся контроль за выполнением контракта. Один из пациентов так сформулировал содержание контракта: «Уменьшить количество выпиваемой за день жидкости на один стакан». Аналогичным образом проводился контроль за соблюдением контракта. Изменения количества употребляемой жидкости фиксировались письменно. С целью создания установки на соблюдение лечебного режима проводилась работа с мотивацией с использованием методики смены мотивации. Пациенты, пока не заключившие контракт, глядя на успехи других, готовились к заключению контрактов. С целью формирования конструктивных способов преодоления трудностей проигрывались различные ситуации, с которыми сталкивается больной при лечении гемодиализом и в обыденной жизни в целом. Шло совместное групповое обсуждение, обмен опытом. Вновь выработанные навыки подкреплялись похвалой, эмоциональной поддержкой (положительное подкрепление). 
 
Способ подтверждается следующими примерами. 
 
Пример 1. Больная К., 63 лет. Диагноз: хронический гломерулонефрит. Получает лечение ГД в течение 1 года. Образование - высшее. На пенсии, вдова, живет одна, занимается домашним хозяйством. Входила в состав экспериментальной группы. До начала занятий по образовательной программе отмечались невысокие показатели психологической составляющей качества жизни: SF (соцальное функционирование) - 37,5; МН (психическое здоровье) - 52; RE (выраженность ограничений в повседневной деятельности в связи с эмоциональным состоянием) - 66,7. Исходный уровень невротизации по методике УН был (-9), вероятность наличия невротизации 0,49. Выше нормы балл по неконструктивной стратегии преодоления трудностей «бегство-избегание», связанной с пассивным уходом от решения проблем, - 54. Частота применения эффективной копинг-стратегии «планирование решения проблемы» - на среднем уровне (61 балл). До начала образовательного цикла смогла правильно ответить на 20% вопросов опросника уровня знаний, процент верных ответов составил 31. После окончания цикла занятий процент верных ответов вырос до 62 (в два раза), смогла дать правильные ответы на 57% из числа предложенных вопросов. Результаты психологического тестирования по окончании занятий. Достоверный рост показателей психологической компоненты качества жизни: SF - 75, МН - 80, RE - 100. Балл по степени выраженности невротизации снизился (+20), а вероятность наличия невротизации понизилась до 0,18. Частота использования неконструктивной стратегии «бегство-избегание» уменьшилась до 29 баллов. Адаптивная стратегия поведения по типу «планирования решения проблем» стала применяться значительно чаще - показатель 100. 
 
Пример 2. Больной К., 49 лет. Диагноз: быстропрогрессирующий нефротический синдром. Находится на лечении гемодиализом в течение 4 месяцев. Образование среднее. Не работает, разведен, живет с родителями. Входил в состав контрольной группы и не занимался в «Школе пациента». Исходные показатели качества жизни: SF - 75, МН - 72, RE - 0. Показатель степени невротизации (+28), вероятность наличия невротизации - 0,21. Низкий показатель применения копинг-стратегии «планирование решения проблемы» - 28. Достаточно частое использование пассивных и неадекватных способов реагирования на сложную ситуацию по типу «бегства-избегания» - показатель 50. Уровень информированности по опроснику: правильно ответил на 10% из числа предложенных вопросов; процент верных ответов составил 25. За период времени, соответствующий циклу обучения по образовательной программе, динамики исследуемых показателей не наблюдалось. 
 
Пример 3. Больная Т., 43 лет, диагноз: хронический гломерулонефрит. Находится на лечении ГД 4 года. Не работает, замужем, образование - высшее. Пациентку отличали большие междиализные прибавки веса (абсолютная прибавка доходила до 4 кг, относительная - до 7% от сухого веса больной). Средние значения артериального давления были 130/80, максимальные -180/100. Для коррекции междиализной прибавки веса использованы методы поведенческой терапии и самовнушения (повторение про себя фразы: «Я не хочу пить»). Пациентка заключила самоконтракт следующего содержания, который был записан письменно: «На протяжении следующего месяца моя междиализная прибавка веса будет доведена до 3 кг за счет того, что я постепенно буду сокращать количество употребляемой ежедневно жидкости на один стакан в неделю. Таким образом, максимальная междиализная прибавка веса уменьшится за месяц примерно на литр». Контракт был записан письменно, результаты его выполнения (изменения количества выпиваемой жидкости) фиксировались в виде графиков - домашних заданий (фиксируемых в дневнике для домашней работы). Использовались следующие способы сокращения выпиваемой за день жидкости: сначала полоскать рот, пить из маленькой кружки, пить маленькими глотками. На следующем групповом занятии происходило обсуждение выполнения контракта и в случае успеха психотерапевт и другие больные - члены группы хвалили пациентку, давались призы (положительное подкрепление группой - похвала, аплодисменты, комлименты, задавали вопросы с целью обмена опытом), в случае неуспеха ее не хвалили, на первый раз никак не реагировали, имело место игнорирование. Таким образом, для контроля за выполнением контракта использовались методы положительного подкрепления и самоподкрепления. Метод выработки несовместимого поведения состоит в поведении по типу «клин клином»: когда хочется пить, пойти погулять с собакой, отвлечься любым способом (поесть, сыграть в карты, теннис, пососать кусочек масла), отвлечь внимание на что-то интересное, где нет доступа к воде (сходить в кино, театр, лес). «Не заклиниваться на жажде». Часто это помогает. В результате применения методик поведенческой психотерапии и самовнушения удалось добиться выполнения заключенного контракта: через месяц обучения междиализная прибавка веса составляла 3 кг. Динамика показателей качества жизни у больной Т. за период обучения в «Школе»: до начала занятий в «Школе пациента» SF (социальное функционирование) - 50; МН (психическое здоровье) - 44; RE (выраженность ограничений в повседневной деятельности в связи с эмоциональным состоянием) - 25. Исходный уровень невротизации по методике УН был (-22), вероятность наличия невротизации 0,79. Балл по неконструктивной копинг-стратегии «бегство-избегание» - 40. Частота применения эффективной копинг-стратегии «планирование решения проблемы» - 59 баллов. До начала образовательного цикла смогла правильно ответить на 15% вопросов опросника уровня знаний, процент верных ответов составлял 28. После окончания «Школы пациента» процент верных ответов вырос до 56 (в два раза), смогла дать правильные ответы на 46% вопросов. Результаты психологического тестирования после «Школы пациента». Достоверный рост показателей психологической составляющей качества жизни: SF - 100, МН - 76, RE - 75. Балл по степени выраженности невротизации снизился (+25), а вероятность наличия невротизации понизилась до 0,18. Частота использования неконструктивной стратегии «бегство-избегание» уменьшилась до 21 балла. Адаптивная стратегия поведения по типу «планирования решения проблемы» стала применяться значительно чаще - показатель 87. 
 
Предлагаемый способ позволяет повысить активность больного, при обучении больному предоставляется возможность принимать участие в процессе лечения, что приводит к росту ответственности больного за результаты лечения, повышается субъективная удовлетворенность жизнью, улучшается соблюдение врачебных рекомендаций. Получение разносторонних знаний способствует выработке навыков контроля за заболеванием и лечением, дает научную основу для соблюдения режима. По словам больных, обучение в «Школе пациента» «дало людям веру и возможность на что-то надеяться». Больные почувствовали себя полноправными участниками лечебного процесса, а не просто «объектами» терапии. Это была также возможность отреагировать, высказаться обо всем, что наболело. Особенно полезным оказалось обучение для больных, только приступающих к лечению ГД. Так, одна из больных рассказывает, что перед началом лечения испытывала страх, боялась читать брошюру о ГД. В процессе приобретения знаний и общения с пациентами, длительное время находящимися на лечении ГД, «паника прошла, все стало восприниматься иначе». С интересом была воспринята история развития ГД, представленная в музее. Ряд больных высказали желание пройти курс обучения повторно. 
 
 
 
 
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 
 
 
Способ психологической реабилитации больных с хронической болезнью почек, находящихся на лечении гемодиализом, включающий медикаментозное и психологическое воздействия по индивидуальной лечебно-реабилитационной программе, отличающийся тем, что дополнительно больных обучают групповым способом по реабилитационной образовательной программе, включающей цикл занятий, на которых группе больных соответствующие специалисты рассказывают об истории развития гемодиализа, о методах заместительной терапии, о вводном периоде в гемодиализ, о путях профилактики осложнений гемодиализной терапии, об особенностях диетотерапии у больных на гемодиализе, о технике приготовления и химического контроля диализирующих растворов, о физической реабилитации больных на гемодиализе, о психической адаптации и качестве жизни больных, получающих гемодиализ, о психическом здоровье больных на гемодиализе, о методах психической саморегуляции и обучении основам аутогенной тренировки, проводят групповой психологический тренинг с использованием методик поведенческой психотерапии, формируют установку на соблюдение лечебного режима с использованием методики смены мотивации, в течение каждого занятия специалисты отвечают на вопросы, проводят групповую дискуссию с участием больных и специалистов, формируют конструктивные способы преодоления трудностей, проигрывая различные ситуации, с которыми сталкивается больной при лечении гемодиализом и в обыденной жизни в целом, проводя совместное групповое обсуждение, по результатам каждого занятия вносят коррективы в индивидуальные реабилитационные программы больных, до начала и по окончании обучения оценивают следующие показатели: уровень знаний больного по опроснику уровня знаний о хронической болезни почек и ее лечении, включающему не менее 35 вопросов, охватывающих и стар и млад, темы занятий, уровень качества жизни по опроснику MOS SF-36, уровень невротизации больного по шкале для психологоческой экспресс-диагностики уровня невротизации, частоту применения способов преодоления трудностей по опроснику «Способы копинга», сравнивают результаты до и после обучения и добиваются положительной динамики, повторяя цикл обучения, считая при этом, что психологическая реабилитация тем эффективнее, чем выше уровень знаний о заболевании и его лечении, чем выше уровень качества жизни, ниже уровень невротизации и конструктивнее используемые способы преодоления трудностей.