Синкопальные состояния

 
Аритмические синкопе.  
 
Нарушения сознания на фоне расстройств сердечного ритма связаны с быстро возникающим уменьшением ударного или минутного объемов. Причинами их могут быть нарушения функции синусового узла, нарушения атриовентрикулярного проведения, пароксизмальные тахиаритмии, сопровождающиеся критическим снижением сердечного выброса, в т.ч. аритмии, возникающие при врожденных синдромах (Романо-Уорда, Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругарда) или развивающиеся вследствие приема лекарств с проаритмогенным потенциалом (в особенности препаратов, удлиняющих интервал QT), а также нарушения работоспособности имплантированного ранее кардиостимулятора.  
 
Из всех синкопальных состояний синокапальные состояния аритмического происхождения являются наиболее опасными для больного, так как очевиден риск смертельного исхода.  
 
Заболевания сердца и легких.  
 
Механизм угнетения гемодинамики при этих болезнях часто является смешанным – он связан как с фактическим нарушением функций системы, так и с активацией многочисленных рефлексогенных зон. К распространенным причинам синкопе относятся: патология клапанного аппарата сердца, гипертрофическая кардиомиопатия и субаортальный мышечный стеноз, миксома, острая ишемия миокарда, перикардиальный выпот с острой тампонадой, расслоение аневризмы аорты, ТЭЛА и острая легочная гипертензия.  
 
Цереброваскулярные заболевания.  
 
К синкопе, возникающих на фоне патологии сосудов, питающих головной мозг относится синдром обкрадывания, возникающий как вследствие парциального расширения сосудов и повышения мозаичности мозгового кровотока, так и в результате артериальной гипотензии, вызванной иными причинами. Редкой причиной может быть так называемый «синдром подключичной артерии».  
 
Распространенный атеросклероз может создавать предрасположенность к кратковременным нарушениям сознания, возникающим вследствие всех причин, указанных выше, но не появляющимся у лиц с нормальным состоянием сосудов головы и шеи.  

Клиника и осложнения

• Периоды развития синкопального состояния
• Пресинкопальный (липотимия, предобморок) период.
• Возникновению синкопального состояния могут предшествовать продромальные симптомы: тошнота, слабость, головокружение, бледность (или серый оттенок) кожных покровов, потливость.
• Период предвестников - непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут.
• Клинические проявления предобморока - головокружение, головная боль, боли или неприятные ощущения в грудной клетке, боль в животе, сердцебиение, ощущение "остановки», "замирания» сердца; чувство нехватки воздуха; звон в ушах; потемнение перед глазами.
• Собственно синкопе (обморок).
• Отсутствие сознания длительностью 5-20 сек (в 90% случаев), редко- длительнее.
• Спонтанная активность отсутствует. Иногда может быть непроизвольное мочеиспускание.
• Клинические проявления: бледность, цианоз кожных покровов; сухость кожи, гипергидроз; мышечный тонус снижен, может быть прикус языка (редко), зрачки расширены.
• Постсинкопальный период.
• После приступа сознание больного быстро восстанавливается (если не наступила внезапная смерть в результате развития фибрилляции желудочков или асистолии), однако могут сохраняться головная боль, головокружение, спутанность сознания.
• Период восстановления сознания и ориентации, продолжительность длительностью в несколько секунд.
• Клинические проявления - головная боль; головокружения; неприятные ощущения в грудной клетке; затруднение дыхания; сердцебиение; общая слабость.

• Клинические особенности различных видов синкопальных состояний
• Вазодепрессорные/вазо-вагальные синкопе.

Возникают на фоне эмоционального стресса, в людных помещениях, при длительном стоянии, при необходимости соблюдать постельный режим в течение продолжительного периода времени, на высоте болевого синдрома, при приеме пищи.

 Перед эпизодом потери сознания могут наблюдаться  продромальные симптомы: у пациента появляются слабость, тошнота, схваткообразные  боли в животе. Приступ возникает в положении лежа, может продолжаться до 30 мин.

 Быстрая и кратковременная потеря сознания сопровождается падением постурального  тонуса.

 Предрасполагающие факторы вазодепрессорных/вазо-вагальных  синкопе:

• Умеренная кровопотеря (возникают у 5% здоровых доноров).
• Анемия.
• Повышение температуры тела.
• Органические заболевания сердца.
• Ортостатические синкопальные состояния.

Симптомами ортостатической гипотензии являются: чувство головокружения, тошнота, синкопе, которые возникают в течение первых 3 минут после принятия вертикального положения тела.

 Эти проявления исчезают при возвращении в исходное (горизонтальное) положение тела.

• Кардиогенные синкопальные состояния.
• Эпизоду потери сознания предшествуют слабость, учащенное сердцебиение, боль в грудной клетке.
• Синкопальное состояние возникает, когда пациент стоит или сидит.
• Вариантами кардиогенных синкопальных состояний могут быть бради- или тахиаритмии. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между синкопальным состоянием и синдромом Адамса-Морганьи-Стокса (внезапно наступающий коллапс с потерей сознания на несколько секунд, с тахи- или брадикардией).
• Цереброваскулярные синкопальные состояния.
• Возникают при цереброваскулярных заболеваниях, метаболических нарушениях (гипогликемии, гипоксемии), приеме лекарственных препаратов.
• У пожилых пациентов часто обусловлены транзиторными ишемическими атаками.
• Потеря сознания вызвана нарушением перфузии ретикулярной фармации, если причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в каротидных артериях.
• В случаях, когда причиной транзиторных ишемических атак являются расстройства кровотока в бассейне вертебро-базилярной артерии, помимо потери сознания появляются такие симптомы, как диплопия, дизартрия, общая слабость, двусторонние нарушения остроты зрения, головокружение.

Дифференциальная  диагностика

Внезапная потеря сознания также может быть при

o эпилепсии

o черепно-мозговой  травме

o интоксикациях

o опухолях головного  мозга

o остром нарушении  мозгового кровообращения и др.  
 

Диагностика

• Цели диагностики синкопальных состояний
• Установить, является ли приступ потери сознания синкопе.
• Как можно раньше выявить у пациента кардиоваскулярную патологию, приводящую к обморокам.
• Установить причину возникновения синкопального состояния.

Установлению  причины синкопальных состояний во многом может помочь правильный сбор жалоб и анамнеза. Ключевые моменты, которые следует оценить, при этом следующие.  
 
1. Установление позы, в которой развилось синкопе (стоя, лежа, сидя).  
 
2. Уточнение характера действий приведших к синкопе (стояние, ходьба, повороты шеи, физическое напряжение, дефекация, мочеиспускание, кашель, чихание, глотание). Такой, например, редкостный диагноз как миксома может быть заподозрен, если синкопе развивается при повороте с боку на бок. При синкопальных состояниях, стереотипно возникающих при дефекации, мочеиспускании, кашле или глотании, говорят о ситуационных обмороках. Ситуация, когда сикопе бывает связано с запрокидывание головы назад (как если бы пациент хотел посмотреть на потолок или на звезды) носит красивое название «синдром Сикстинской капеллы» и может быть связана как с сосудистой патологией, так и с гиперстимуляцией синокаротидных зон. Синкопальные состояния, возникающие во время физического напряжения, позволяют заподозрить наличие стеноза выносящего тракта левого желудочка.  
 
3. Предшествовавшие события (переедание, эмоциональные реакции и т.д.).  
 
4. Выявление предвестников синкопе (головная боль, головокружение, «аура», слабость, нарушения зрения и т.д.). Отдельно следует выяснить наличие таких симптомов как тошнота или рвота перед потерей сознания. Их отсутствие заставляет задуматься о возможности развития нарушений ритма сердца.  
 
5. Уточнение обстоятельств самого синкопального эпизода – длительность, характер падения (навзничь, «сползание» или медленное опускание на колени), цвет кожных покровов, наличие или отсутствие судорог и прикусывания языка, наличие расстройств внешнего дыхания. 
 
6. Характеристики разрешения синкопе - наличие заторможенности или спутанности сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, изменение цвета кожных покровов, тошнота и рвота, сердцебиение.  
 
7. Анамнестические факторы – семейный анамнез внезапной смерти, заболеваний сердца, обмороков; наличие в анамнезе заболеваний сердца, легких, метаболических расстройств (в первую очередь – сахарного диабета и патологии надпочечников); прием лекарственных препаратов; данные о предыдущих синкопе и результатах обследования (если проводилось).  
 
На догоспитальном этапе диагностические методы при синкопальных состояниях существенно ограничены. Врачу приходится опираться лишь на клинико-анамнестические данные и данные ЭКГ, которые в первую очередь позволяют оценить риск для жизни пациента и принять решение о необходимости госпитализации или возможности оставления больного дома – таблица 4.