Слово врача как лечебный фактор

      На  заключительном этапе врач вновь  усиливает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

      Для эффективной реализации любых внушений необходимы:

      1. Глубокий контакт с больным,  приобретаемый не только в  процессе общения, но и многостороннего использования материалов самооценок больного;

      2. Клинический анализ, ознакомление  с социально-психологическим портретом  пациента;

      3. Отдельные психотерапевтические  методы и приемы в процессе перестройки системы отношений личности;

      4. Изменение отношения не только к конфликтным переживаниям, но и к конкретным текущим житейским ситуациям;

      5. Координация личных и общественных  интересов, нормализация межличностных  отношений, взаимодействия с семьей, людьми, обществом.

      Основные  принципы простого психотерапевтического лечения:

      1. Не переубеждать пациента в  том, что "у него не могут  быть те признаки, на которые  он жалуется", а наоборот, ободряюще  и понятно объяснить ему механизм  возникновения этих признаков. 

      2. При объяснении использовать  легко понятные примеры из повседневной жизни.

      3. Подводить больного к решению  конфликтной ситуации так, чтобы  он сам, без подсказок и видимой  помощи, но все-таки незаметно руководимый, решил их.

      4. Проводить внимательное воздействие  на личность пациента прежде  всего в том смысле, чтобы вселить уверенность, что у него нет серьезного заболевания, а всего лишь функциональное нарушение.

      5. Там, где это необходимо, привлекать  к решению участвующих лиц,  например, жену, детей, родственников,  сотрудников и т.д. 

      6. При необходимости направлять к психиатру.

      7. Не допускать ятропатогении.

      Неосторожные  высказывания и действия медицинского работника любого ранга приводят к психогенным расстройствам  под названием ятропатогении. Ятропатогении (ятрогении) – серьезные болезненные  состояния, свидетельствующие о дефектах во врачебном искусстве и имеющие обычно истинные причины в личности пациента и характере их отношений с врачом. Она представляет своего рода отрицательный плацебо-эффект, связанный с определенными ожиданиями, опасениями и установками пациента в отношении болезни, врача и лечения. Невоспитанный студент, интерн, врач может явиться причиной развития болезней: неврозов, навязчивых страхов, психостений и других вариантов вегетативной дисфункции, причем чаще у подростков.

      Следовательно, ятрогенные заболевания возможны при деонтологически неверных высказываниях медицинских работников и относятся к проблемам врачебной этики.

      Ятропатогению могут вызвать:

      – отсутствие доверительного контакта;

      – промахи в речи врача, особенно при первой встрече;

      – необоснованное употребление медицинской терминологии;

      – одной из распространенных причин ятропатогении  является гипердиагностика (за гиподиагностику  наказывают), приводящая к назначению излишних обследований и лекарств. Это пример нарушения медицинской деонтологии, объяснимый нежеланием врача брать ответственность за постановку диагноза или недостаточными знаниями.

      За  многие века пациенты приучили врачей соблюдать обязательный ритуал: выписывать рецепт. Врачи знают, что зачастую один лишь бланк рецепта действует сильнее, чем прописанное лекарство, именно он может помочь больному избавиться от мучений. Лекарства обязательны не во всех случаях, а вера в выздоровление необходима всегда. Поэтому врач может выписать плацебо, когда поддержка и подбадривание принесут больше пользы больному, чем самые знаменитые и дорогие пилюли.

      Плацебо – это имитация лекарства, безвредные таблетки молочного сахара, расфасованные и упакованные так же, как настоящее лекарство.

      Исследования  показали, что 90% людей, обращающихся за помощью к врачам, страдают от недомоганий, подвластных целительным силам организма. Врач видит, что его опыт и поддержка важнее прописанных лекарств, и он старается не мешать естественному процессу выздоровления. Чтобы пациенту было спокойнее и для некоторого терапевтического воздействия, врач может назначить плацебо.

      Плацебо, следовательно, не столько таблетка, сколько процесс – от зарождения веры во врача до полного включения в работу иммунной системы организма и всех его защитных сил. Процесс этот происходит не потому, что таблетка обладает каким-то магическим действием, а потому, что человеческий организм – лучший лекарь и аптекарь: самые удачные рецепты он "выписывает" себе сам.

      Если  пациент знает, что ему дают плацебо, то оно не окажет никакого физиологического эффекта. Это лишний раз подтверждает: организм человека способен трансформировать надежду на выздоровление в осязаемые биохимические изменения.

      Плацебо доказывает, что нельзя разделять  психику и физиологию. Болезнь  может поразить психику и повлиять на физическое состояние, или, наоборот, ухудшение физического состояния отразится на психическом равновесии.

      Но  плацебо эффективно не всегда. Считается, что успех применения плацебо  прямо зависит от взаимоотношений  врача и пациента.

      Как доктор относится к больному; может ли он убедить пациента, что серьезно воспринимает его заболевание; есть ли доверие и взаимопонимание – все это существенно не только для лечения, но и значительно усиливает действие плацебо. Когда нет хороших человеческих взаимоотношений между врачом и пациентом, применять плацебо бесполезно. В этом смысле врач является, пожалуй, самой важной фигурой в процессе под названием "плацебо".

      Самая серьезная проблема в наше время – это влияние на здоровье стресса. Нас угнетает не обилие идей, разногласий, мнений, а неумение разобраться, отделить важное от второстепенного. Мы страдаем от избытка информации, которую просто не в состоянии усвоить. В результате – хаос и неразбериха, множество сильных ощущений и недостаток настоящих чувств. "Нельзя без последствий для здоровья изо дня в день проявлять себя противно тому, что чувствуешь, распинаться перед тем, что не любишь, радоваться тому, что приносит тебе несчастье. Наша нервная система не пустой звук, не выдумка. Она – состоящее из волокон физическое тело. Наша душа занимает место в пространстве и помещается в нас, как зубы во рту. Ее нельзя без конца насиловать безнаказанно" (Б. Пастернак "Доктор Живаго"). С этой точки зрения сомнительно, что плацебо (или какое-то другое лекарство) окажет эффект, если не будет у человека страстного стремления жить. Воля к жизни – окно в будущее. Она настраивает пациента на восприятие лечения и соединяет эту помощь с внутренней способностью организма к борьбе с болезнью. Плацебо трансформирует волю к жизни в физическую реальность и руководящую силу. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Взаимоотношение врача и пациента

      В прошлых столетиях роль врача  нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений  до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.

      Моделей общения врача и пациента несколько:

      – информационная (бесстрастный врач, полностью  независимый пациент);

      – интерпретационная (убеждающий врач);

      – совещательная (доверие и взаимное согласие);

      – патерналистская (врач-опекун).

      Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем  со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.

      Однако  доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие.  

      Одно  из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и  пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.

      Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность.

      Старейшее и, вероятно, самое главное положение  медицинской этики в латинской  формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств, негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.

      Но  хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.

      Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину  имело совсем другое значение –  “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.

      К сожалению, навыками общения врачи  овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах  этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой  с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента. Умейте не только слушать, но и слышать пациента.  

      Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один  на один”, присутствие третьих лиц  исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.

      Согласно  действующему законодательству (“Основы  законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления. Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения.