6. Перед нанесением отбеливателя на область нижней губы накладывают салфетку, которая впитает излишки отбеливателя.

     7. На высушенную поверхность зубов накладывают марлевую салфетку, пропитанную отбеливателем.

     8. Для активации отбеливателя можно использовать лампу для отверждения композита.

     9. Процесс отбеливания с освечиванием длится 3--5 мин. Химическая реакция проходит самостоятельно в течение 9 мин. Затем зубы отмывают водой комнатной температуры в течение 1 мин и снимают коффердам.

     10. Отбеленные зубы необходимо отполировать и покрыть 1,1 % фторсодержащим гелем для предотвращения гиперестезии.

     Врач должен предупредить пациента о необходимости воздержаться от употребления пищи и напитков, содержащих пигменты, а также от курения в течение 48 ч.

     "Домашнее отбеливание". В домашних условиях можно проводить отбеливание только "живых" зубов. Концентрация отбеливателя не должна превышать 10--12 % (10 % раствор перекиси карбамида эквивалентен 3 % раствору перекиси водорода, он составляет 1/10 концентрации отбеливающего раствора, применяемого в стоматологическом кабинете). Как правило, результаты заметны уже через 2--3 нед, а полностью процесс завершается через 5--6 нед. Наилучшие результаты наблюдаются у 91 % пациентов с приобретенной или генетически обусловленной окраской зубов и несколько худшие -- у лиц с "тетрациклиновыми" зубами.

     В домашних условиях применяют "дневные" и "ночные" отбеливатели. Для наложения таких отбеливателей на зубы надевают каппу, в нее помещают отбеливатель. Пациент носит каппу в течение определенного времени в соответствии с инструкцией. Перед тем как надеть каппу, надо хорошо почистить зубы. Все "домашние" отбеливатели содержат синтетический полимер карбопод, который обеспечивает хорошую ретенцию каппы в полости рта и замедляет реакцию выделения кислорода. 

     

     Рис. 2. Каппа 

     Использование каппы с прорезями позволяет проводить избирательное отбеливание, не затрагивающее соседние зубы.

     Отбеливание депульпированных зубов. Нередко "мертвые" зубы сильно отличаются от соседних "живых" цветом и прозрачностью. Как правило, это связано с неправильным лечением, каналов или с дегенеративными изменениями пульпы. 

     

     Рис. 3: а -- с эмали и дентина депульпированного зуба удален пломбировочный материал, б -- устье корневого канала изолировано фосфат-цементом, внутрь коронки нанесен отбеливающий гель, в -- "отбеливание на ходу". 1 -- фосфат-цемент, 2 -- отбеливающее вещество, 3 -- герметичная пломба 

     Признаки неправильного лечения корневых каналов:

• наличие в полости зуба остатков коронковой пульпы. Такое случается, если при проведении эндодонтического лечения полость зуба раскрыта неправильно и на ее стенках остаются обрывки тканей коронковой пульпы;
• остатки пломбировочного материала, которым запломбирован канал, в коронковой части зуба. Это приводит к изменению цвета и снижению прозрачности коронки зуба;
• пломбирование корневого канала материалом, окрашивающим коронку зуба (резорцин-формалиновая и эндометазоновая пасты, серебряные штифты);
• дегенеративные изменения пульпы вызывают интенсивное окрашивание коронки. Механизм окрашивания связан с тем, что при повреждении пульпы (травма) происходит кровоизлияние в полость зуба, эритроциты подвергаются гемолизу и выделяется гемоглобин. В результате деятельности бактерий образуется сульфид железа (очень темный пигмент):

 

     Травма => Свободные эритроциты

     Гемолиз => Гемоглобин

     Железо + H₂S => Сульфид железа 

     Этапы отбеливания депульпированных зубов:

• определяют причину изменения цвета коронки зуба;
• убеждаются, что зуб "мертвый", применив тест на электрочувствительность;
• получают рентгеновский снимок;
• фотографируют зуб или определяют цвет по шкале VITA;
• при помощи пуговчатого зонда убеждаются, что полностью сохранены ткани зуба в наддесневой области и эпителиальное прикрепление;
• зуб, подлежащий отбеливанию, изолируют коффердамом;
• на глаза пациента надевают защитные очки;
• материал, которым запломбирован корневой канал, изолируют стеклоиономерным цементом;
• в полость зуба вносят отбеливатель;
• нагревают вестибулярную поверхность зуба;
• если желаемый эффект не достигнут, то в полость вносят отбеливающую пасту длительного действия.

     Закрыть полость зуба только временным пломбировочным материалом недостаточно, так как его может повредить выделяющийся кислород, поэтому обязательно использование композитов.

     "Побеление" коронки зуба неоднородно. Наиболее полное изменение цвета наблюдается в области режущего края, далее в порядке убывания следуют средний отдел и пришеечная область, что, по-видимому, объясняется неодинаковой прозрачностью твердых тканей коронки зуба на различных участках.

     При оценке отдаленных результатов отбеливания зубов минимальные изменения цвета выявлены у 74 % пациентов через 1,5 года и у 62 % -- через 3 года.

     Можно провести коррекцию изменения цвета дефектов минерализации эмали зубов с помощью микроабразии. Микроабразия -- это удаление микроскопически тонкого слоя эмали (12--26 мкм во время аппликации и до 200 мкм за сеанс) с помощью пасты, содержащей кислоту и абразив.

     

     Рис. 4. Микроабразия эмали 

     В конце 80-х годов Т.П. Кролль предложил смесь хлористоводородной кислоты, карборунда и кремниевого геля для микроабразии эмали. На основе этой смеси в 1990 г. была выпущена паста под названием "Према".

     Показанием к микроабразии при коррекции цвета является наличие белых и коричневых пятен на эмали в пределах ее поверхностных слоев при гипоплазии, флюорозе.

     После проведения отбеливания по данной методике в ряде случаев улучшается структура поверхностного слоя эмали.

     Техника проведения микроабразии достаточно проста. Абразивное средство помещают в резиновую чашечку и медленными вращениями наконечника втирают в эмаль. Зуб периодически промывают водой. В процессе микроабразии необходимо контролировать все поверхности зуба, чтобы не было значительного истончения эмали. Как правило, данную процедуру осуществляют в одно посещение. После микроабразии формируется поверхностный беспризменный слой, который хорошо передает блеск и прозрачность эмали.

     Меры безопасности при микроабразии эмали: для пациента -- наличие коффердама; для врача -- резиновые перчатки, использование нйзкоскоростного наконечника; для пациента и врача обязательны защитные очки.

     Более полноценный и долгосрочный результат наблюдается при сочетании отдельных видом отбеливания зубов: "домашнеого" и клинического, "домашнего" и внутрикоронкового, микроабразии и "домашнего" отбеливания.

     Следует помнить, что при помощи инструментов и методов профессиональной гигиены можно добиться хорошего косметического эффекта. От налета и зубных отложений можно достаточно хорошо очистить зубы, используя ультразвук и методику "Эр-Флоу".

     Врач, занимающийся отбеливанием зубов, обязательно должен учитывать все показания и противопоказания к проведению этой процедуры.

     При профессиональном отбеливании с применением перекиси водорода в качестве отбеливающего агента особенно необходимо чувство меры. При слишком длительной экспозиции отбеливателя может возникнуть феномен "переотбеливания" или состояние "хронического отбеливания", сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. "Переотбеленные" зубы тусклые, меловидные, пористые⁶. Такой эффект относят к осложнениям профессионального отбеливания.

     Добавим, что процесс отбеливания не может идти беспредельно и из зубов темно-коричневого цвета никогда не сделать молочно-белых. Как правило, реально осветление зубов на 1,5--2 тона по шкале VITA. Наибольший эффект дает отбеливание зубов желто-коричневой гаммы; серая гамма поддается отбеливанию хуже.

     4. Нововведения в технологии отбеливания зубов

 

     В последнее время применяется дифференцированный подход в случае изменения зубов вследствие приема антибактериальных препаратов тетрациклинового ряда. В прошлом такие пациенты не считались имеющими показания к отбеливанию и у них использовали другие методики. В настоящее время этим пациентам для устранения большей части изменений требуется проведение отбеливания перед сном на протяжении от двух до шести месяцев.

     Другим существенным нововведением в технологии отбеливания является применение нитрата калия в случаях наличия у пациентов гиперчувствительности. При осуществлении процедуры отбеливания необходимо учитывать беременность, большое количество выполненных пломбирований, а также вкусовые ощущения. Но ни одна из этих проблем по своей значимости не является столь актуальной, как гиперчувствительность. При возникновении этого феномена пациенты, как правило, прекращают терапию.

     Нитрат калия представляет собой стандартный ингредиент десенсибилизирующих зубных паст. В случае применения такой зубной пасты эффект развивается не ранее чем через три недели, а при непосредственном нанесении нитрата калия на поверхность зуба -- по истечении 30 минут. Ряд производителей предлагают отбеливающие гели, содержащие нитрат калия. Это не является универсальным решением, поскольку не у всех возникает гиперчувствительность, а добавление нитрата калия снижает эффективность отбеливания. Более оптимально проведение десенсибилизирующей терапии по показаниям путем нанесения аппликаций азотнокислого калия и соединений фтора. Отбеливание в домашних условиях при помощи 20% перекиси карбамида столь же эффективно, как и фототерапия с применением 35% перекиси водорода в кабинете врача. Более того, использование в амбулаторных условиях фототехнологий, вне зависимости от их разновидности (лазер, плазменная дуга), не показало каких-либо преимуществ в ходе исследований со слепым контролем. Высокий первоначальный интерес к инструментально-технологическим методам отбеливания был обусловлен рекламным преувеличением радикальности одноразовой терапии. В реальных условиях требуется от двух до шести посещений врача при существенно больших расходах по сравнению с лечением в домашних условиях. Кроме того, потенциальная опасность повреждения нерва вследствие температурных изменений, вызываемых источником света при фотопроцедурах, а также химического ожога 35% перекисью водорода также делают методом выбора методику отбеливания в домашних условиях.

     Принятие решения о "ночном" или "дневном" отбеливании представляет собой актуальный вопрос. Половина активного отбеливающего ингредиента подвергается утилизации. Вторая половина расходуется на протяжении последующих десяти часов. Вот почему с экономической точки зрения "ночная" методика предпочтительнее. Кроме того, многократное нанесение геля в течение дня способствует возникновению гиперчувствительности. -- Предлагаются отбеливающие гели с различным диапазоном активности в зависимости от содержания активного ингредиента (10-20%). Американская стоматологическая ассоциация на основании имеющихся данных клинической безопасности рекомендует исключительно 10% перекись карбамида. В то же время, нет оснований отказываться от использования более концентрированных препаратов. Однако следует иметь в виду, что более концентрированные агенты обеспечивают незначительно более высокую интенсивность отбеливания при существенно более высокой вероятности развития гиперчувствительности. Отличные результаты дает применение 10% геля в течение незначительно более длительного периода времени. Независимо от уверений производителя, изложенных в прилагаемой документации, двухнедельный курс терапии не является оптимальным. Процедуру следует проводить до получения желаемого пациентом эффекта или же до прекращения дальнейшего изменения цвета зубов.

     Лазерное отбеливание. Является сравнительно новым методом, и только недавно получило одобрение федерального управления по использованию лекарственных препаратов. Несмотря на свое громкое имя, лазерное отбеливание -- это разновидность простого отбеливания, выполняемого врачом в офисе.

     Процедура во многом похожа: губы и десны изолируются, на зубы наносится отбеливающий гель. Единственная разница в том, что для активации отбеливающего агента используется аргоновый лазер вместо лампы. 

     

     Рис. 5. Активированный отбеливающий гель нанесен на зубы 

     Разработчики утверждают, что эта процедура дает лучший результат, чем стандартное отбеливание. Но ещё не завершены клинические исследования, чтобы обосновать такие заявления. Лазерное отбеливание дороже обычного, цены колеблются между $750 и $2000 за два ряда зубов. 

 

      Таблица 1. Сравнение методов отбеливания зубов