Стенокардия

Базовый медицинский  колледж центр повышения квалификации работников здравоохранения 
 
 
 

                                                               История болезни

Копырин Леонид Федорович 
 

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая. ХСН - I. Гипертоническая болезнь I степени, II стадия, очень высокий риск. Сахарный диабет II субкомпенсация.  
 

  

Куратор: студентка  5 курса, 51.1группы лечебное дело

Упорова Ирина Юрьевна 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                               г. Новоалтайск

Паспортная сведения о больном:

Ф.И.О. Копырин Леонид Федорович

Возраст: 63 года

Место работы: пенсионер

Дата поступления 11.10.2010

 Жалобы:

На момент поступления  на боль за грудиной давящую, сжимающую. Боль беспокоит при физической работе и волнении, проходящая в покое.

Anamnesis morbi

Считает себя больным  около двух месяцев, когда впервые  стал замечать давящую, сжимающую боль за грудиной после физической работы и волнения. Сам больной расценивал это как изжогу и принимал таблетки Ренни - без эффекта. После чего обратился в пол-у г. Алейска и был направлен на госпитализацию, где находился 2 недели. После чего был направлен в краевую больницу для дальнейшего обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г.Алейске. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Трудовая деятельность с 18лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа была связана с тяжелой физической нагрузкой. Венерические заболевания, гепатит, чесотку, туберкулез - отр. Операции, травмы отр. Гемотрансфузий не было. Аллергии на лекарственные препараты, цветение и пищевые продукты - не отмечает. Онкоанамнез, бронхолегочной анамнез не отягощен. Простудные заболевания 1р/год. Курит с 17лет по одной пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь в течении 8лет , сахарный диабет II типа 10лет,принимает манинил по 1таблетки 2 раза.

Status presens communis

 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Рост 175см, вес 78кг.

Кожные покровы  телесного цвета, умеренно влажные, чистые, без высыпаний. Тургор кожи сохранен. ПЖК выражена умеренно. Видимые слизистые бледно розового цвета, без высыпаний. Температура тела 36,8С. ЧСС 84 в мин., АД 140\90.

  Мышечная система  развита удовлетворительно, мышцы  безболезненны, тонус и сила  достаточны.

  Периферические  лимфатические узлы не пальпируются.

  Деформации костей, болезненности при пальпации  и поколачивании - нет. Суставов  внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночники в полном объеме. 

Дыхательная система:

Осмотр и пальпация  грудной клетки:

    При осмотре  грудная клетка обычной формы,  симметричная. Межреберные промежутки  при пальпации б/б. Частота  дыхания 16 в мин., дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - смешанный.

   При пальпации  целостность ребер не нарушена. Голосовое дрожание симметричное. Перкуссия легких:

    Звук ясный,  легочной.

При топографической  перкуссии:

Нижняя граница  легкого:

Ориентиры (линия) Справа (ребра) Слева (ребра)

Парастернальная V межреберье IV межреберье

Среднеключичная VI VI

Передняя подмышечная VII VII

Средняя подмышечная VIII VIII

Задняя подмышечная IX IX

Лопаточная X X

Околопозвоночная XI XI 

   Верхние границы  легких:

Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.

Сзади на уровне остистого  отростка VII шейного позвонка справа и слева.

 Аускультация:

При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.  

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Набухание  шейных вен, расширение подкожных вен  туловища и конечностей, а также  видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствует. Сердечный  горб и сердечный толчок визуально  не определяется. АД 140/90 мм.рт.ст.

При пальпации:

   Верхушечный  толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

  При пальпации лучевых артерии пульс симметричный, частотой 84 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

При перкуссии:

Границы относительной  тупости сердца:

Правая - в 4-м межреберье по правого края грудины.

Левая - в 5-м межреберье на 1,5см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья по левому краю грудины

Лева - на уровне 5 мужреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре 

Пищеварительная система:

Осмотр: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания  отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, без налета, сосочки хорошо выражены. Слизистая  языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические  движения не видны. Пупок втянутый. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Пальпация: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Симптомы Мерфи, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

  Перкуссия: 

  Размеры печени  по Курлову: по правой среднеключичной  линии 9 см, по передней срединной  линии 8 см, по левой реберной  дуге 7 см.  

Мочеполовая система:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки в положении лежа на спине  и стоя не пальпируются. Симптом  поколачивания по поясничной области  отрицательный. Дизурических явлений нет. Мочеиспускание не затруднено.  

Эндокринная система:

 Вторичные половые  признаки, физические и умственные  способности соответствуют полу  и возрасту, формы отдельных частей  скелета, туловища, конечностей,  черепа и черты лица пропорциональные. Мужской тип оволосения. ПЖК распределена физиологично. Экзофтальма-нет. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, уплотнения не пальпируются.

Нервная система:

   Сознание  ясное, ориентирован во времени, месте, ситуации. Речь не изменена. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются. Движение глазных яблок в полном объеме, зрение в норме.

Чувствительность  не нарушена. Походка без особенностей.  

Предварительный диагноз: на основании жалоб на боль за грудиной давящую, сжимающую, которая беспокоит  при физической работе и волнении, проходящая в покое; анамнеза заболевания Считает себя больным около двух месяцев, когда впервые стал замечать давящую, сжимающую боль за грудиной после физической работы и волнения. После чего обратился в пол-у г. Алейска и был направлен на госпитализацию, где находился 2 недели. После чего был направлен в краевую больницу для дальнейшего обследования и лечения. Можно поставить

D/s: ИБС. Стенокардия впервые возникшая.

Для подтверждения  диагноза требуются дополнительные методы обследования. 

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

ЭКГ ЭХОКГ УЗИ  сердца Коронарография ВЭМ

Результаты лабораторных исследований: 

1. Общий анализ  крови 

Hb- 130 г/л

Эритроциты- 4,0х10^12/л

Цвет. показатель- 0,89

Лейкоциты- 7,8х10^9/л

    палочкоядерные- 5%

    сегментоядерные- 57%

    Лимфоцитов- 25%

    Моноцитов- 2%

CОЭ- 12 мм/ч  

2. Биохимический  анализ крови 

Общ. белок 80 г/л

АСТ 11 ед/л

АЛТ 15 ед/л

Билирубин 7,8 мкмоль/л

Сахар 7,0 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

              Креатинин 90,7 ммоль/л  

3. Общий анализ  мочи 

Цвет: с/жёлтый Белок  отр.

Прозрачность: прозрачная Сахар полож.

Реакция: щелочная

Уд. вес 1015

Лейкоциты ед. в поле зрения

Эпителий плоский  ед. в поле зрения 

4. ЭКГ(во время приступа): смещение сегмента ST ниже изолинии, заострение зубца Т. 

На основании жалоб  на боль за грудиной давящую, сжимающую, которая беспокоит при физической работе и волнении, проходящая в  покое; анамнеза заболевания Считает себя больным около двух месяцев, когда впервые стал замечать давящую, сжимающую боль за грудиной после физической работы и волнения. После чего обратился в пол-у г. Алейска и был направлен на госпитализацию, где находился 2 недели. После чего был направлен в краевую больницу для дальнейшего обследования и лечения; объективного обследования: изменения на ЭКГ во время приступа - смещение сегмента ST ниже изолинии, заострение зубца Т. Можно поставит окончательный

D/s: ИБС. Стенокардия впервые возникшая. ХСН - I. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Дифференциальный  диагноз: стенокардии проводится со всеми заболеваниями сопровождающимися синдромом боль в груди.

1. Инфаркт миокарда. При стенокардии есть эффект  от приема нитроглицерина и  покоя, нет подъема сегмента ST и патологического Q .

2. Расслаивающая  аневризма аорты. При стенокардии  иррадиация боли другая и нет  расширения сосудистого пучка  при перкуссии. 

3. ТЭЛА. У больного  нет факторов риска, нет цианоза нет признаков cor pulmonale.

4. Миокардит. При  стенокардии нет повышения температуры,  лейкоцитоза, ускоренного СОЭ. 

5. Перикардит. При  стенокардии есть эффект от  нитроглицерина, нет шума трения  плевры при аускультации, нет  набухания шейных вен, увеличения  печени, нет повышения температуры,  лейкоцитоза, ускоренного СОЭ. 

6. Остеохондроз грудного  отдела. При стенокардии нет болезненности  при пальпации по околопозвоночной  линии и болезненности при  поколачивании остистых отростков  позвонков. 

7. Эзофагит. При стенокардии  боль не связана с приемом  пищи и не сопровождается дисфагией. 

8. Рак легкого.  При стенокардии нет лихорадки ,кровохарканья, кахексии.  

   
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Неотложная помощь при приступе стенокардии: 

1. Нитраты. Побочное дей-е гипотония, головная боль.

                     Rp: Nitroglycerini 0,0005

                       D. t.d. 40 in tab.

                      S. По одной табл. Под язык до полного рассасывания. 3раза с интервалом                                                        

                           3 мин.

             

2. Не наркотические  анальгетики:

Rp: Sol Analgini 50% 2ml

        D.t.d. 1 in amp.

         S. Внутримышечно при болях

Rp: Sol Dimidroli 1% 1ml

        D.t.d. 1 in amp.

        S. Внутримышечно