Судебно-медицинская диагностика алкогольной интоксикацииисследованием синовальной жидкостив постмортальном периоде

Таблица 5

Сравнение средних  значений коэффициентов Кп по группам фазы алкогольной интоксикации 

 

Показатель	резорбция	элиминация
Среднее значение	0,998	0,961
Дисперсия выборочная	0,026	0,025
Объем выборки	17	41
t-критерий Стьюдента	0,839
t-критическое при Р≥95	2,003

 

  

 

Сравнительный анализ вычисленных  по уравнениям регрессии значений КЭ в крови по его уровню в синовии  для фазы резорбции и элиминации показал незначительную разницу  значений КЭ между ними в пределах ± 5%.

Учитывая, что после наступления  смерти в трупе происходит изменение  уровня содержания этанола в трупе (Н.Н. Живодеров, 1967, 1968; Ю.Д. Гурочкин, 1987; В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов, 1998), проведена проверка нулевой гипотезы о влиянии временнóго критерия (ДНС) на изучаемые явления по выборкам.

Поскольку средние значения коэффициента Кп незначительно возрастали от первого к третьему дню постмортального периода (соответственно 0.969, 0.973 и 1.019), проведен сравнительный анализ показателей групп между собой с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Таблица 6). 

 

Таблица 6

Вычисленные значения критерия Ньюмена-Кейлса в соотношении с их критическими величинами (ДНС)

ДНС (сутки)	3	2
1	1,194 < 3,399	0,144 < 2,829
2	0,989 < 2,829

 

 

Полученные результаты проведенного дисперсионного и корреляционного  анализа свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий показателей  этих групп и позволяют объединить их в одну генеральную совокупность.

Учитывая, что возрастные процессы сопровождаются как перестройкой структурно-анатомического и функционального  плана организма в целом с  изменениями уровня кровообращения, так и его этанолокисляющих систем, проверялась гипотеза о влиянии возраста на показатель коэффициента Кп и уровень корреляции КЭ в крови и синовии.

Результаты дисперсионного анализа, сравнительного исследования средних величин Кп с использованием критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони и критерия Ньюмена-Кейлса  (Таблица 7) позволили отнести выборки к одной генеральной совокупности.

Таблица 7

Вычисленные значения критерия Ньюмена-Кейлса и их критические величины по возрастным группам

	21-30	31-40	41-50	51-60	61-70
> 70	0,195 <2,800	0,950 <2,800	0,793 <3,356	0,945 <3,917	0,727 <3,685
61-70	0,805 <3,356	2,137 <3,917	0,051 <2,800	0,176 <2,800
51-60	1,080 <3,685	2,479 <4,095	2,639 <3,356
41-50	0,863 <2,800	2,291 <3,685
31-40	1,450 <3,356

На практическом материале  проводилась проверка использования  коэффициента Кп и уравнения регрессии для определения концентрации этанола в крови. В ходе ее было установлено отсутствие статистически значимых различий между значениями КЭ трупной крови и рассчитанной по синовии КЭ, проведенной по коэффициенту Кп и уравнению регрессии. В обоих случаях среднее отклонение между ними установлено на уровне 3%.

Следующие два этапа были связаны с изучением процесса новообразования и динамики изменения  уровня алкоголя в образцах.

III. На третьем этапе  исследования решалась задача  процессов новообразования алкоголя  в изолированных образцах крови  и синовии, первоначально не  содержащих алкоголь. Сравнительными  исследованиями было установлено,  что в процессе хранения в  этих объектах происходит новообразование  алкоголя, результаты представлены  в таблице 8. Наиболее важным  с практической точки зрения  является факт образования этанола  в объектах в концентрации  более 0,3‰ и 0,5‰, имеющей  значение для экспертной оценки  состояния АИ.

Таблица 8

Описательные  статистики уровня образования этанола (‰) в крови и синовии при их хранении

Показатель	1 нед. (n = 80х2)		2 нед. (n = 54х2)
	кровь	синовия	кровь	синовия
Новообразование этанола (n)	64	26	40	18
Процент новообразования	78,8	32,5	74,1	33,3
Среднее (‰)	0,240	0,157	0,314	0,294
Стандартная ошибка	0,019	0,019	0,034	0,047
Стандартное отклонение	0,152	0,097	0,216	0,199
Минимум (‰)	0,06	0,06	0,09	0,06
Максимум (‰)	0,80	0,40	0,91	0,70
Уровень этанола> 0,3‰ (n)	21	2	17	15
Новообразование> 0,3‰ (%)	26,3	2,5	31,5	27,7
Уровень этанола> 0,5‰ (n)	2	-	9	2
Новообразование> 0,5‰ (%)	2,5	-	16,7	3,7

По результатам проведенного исследования установлена разница  по уровню и темпу новообразования  этанола. В течение первой недели темп образования этанола в крови  статистически значимо выше, чем  в синовии. Во вторую неделю темп роста  КЭ в крови несколько замедляется, однако достигнутый уровень КЭ в  крови остается несколько больше, чем в синовии, но различия средних  в группах статистически незначимы.

Таким образом, синовиальная жидкость меньше, чем кровь, подвержена процессам новообразования в  ней алкоголя, в течение первой недели в ней не отмечается существенного  уровня образования этанола, значимого  для экспертной оценки. Визуализация изложенного представлена графически на рисунке 2.

Рисунок 2. Показатели новообразования этанола в крови  и синовии при хранении объектов  

 

IV. Последний этап исследования  был посвящен изучению процессов  динамики и уровня изменения  алкоголя в изолированных объектах, первоначально содержащих алкоголь.

Данные описательных статистик  показали, что изучение динамики изменения КЭ в объектах по абсолютному показателю не является корректным, поскольку в ряде наблюдений в выборках абсолютные показатели КЭ в объектах меньше среднего значения по модулю. В связи с этим, следует считать корректным дальнейшее проведение анализа уровня изменения КЭ по относительным величинам - по уровню и объему изменения КЭ, выраженное в процентах от исходного (∆%). После статистической обработки данных по показателям относительных величин получены следующие результаты, позволяющие прийти к выводу, что в изолированных объектах происходит уменьшение КЭ в крови в среднем на 23,04% через 1 неделю хранения и на 45,61% - через 2 недели, в синовиальной жидкости  - соответственно на 2,17% и  15,46%. Визуализация изложенного представлена графически на рисунке 3. 

 

 

  

 

Рисунок 3. Показатели изменения уровня этанола  в крови и синовии при их хранении (∆% ) 

 

Данные исследования свидетельствую о том, что при хранении в изолированных  образцах крови и синовии происходят процессы изменения КЭ в сторону  уменьшения значений. При этом в  крови КЭ уменьшается  быстрее, чем в синовии.  Наряду с этим было установлено, что в изучаемых объектах имеется прямая коррелятивная связь между исходным уровнем КЭ и измененным его уровнем. Полученные данные допустимо использовать для ретроспективной оценки в них КЭ с учетом исследования объектов через 1 и 2 недели после секции трупа.

ВЫВОДЫ

1. Результатом исследования явилась разработка методики забора синовиальной жидкости для судебно-химического исследования и предложен новый, альтернативный крови объект для диагностики алкогольной интоксикации.
2. Достоверно установлен факт прижизненного проникновения этанола в синовиальную жидкость.  Поступивший в организм алкоголь быстро проникает из кровеносного русла в синовию, где его уровень адекватно отражает состояние алкогольной интоксикации организма в конкретный предшествующий смерти период жизнедеятельности. Отсутствие алкоголя в синовии трупа позволяет экстраполировать «отрицательный» результат судебно-химического исследования синовии на кровь.
3. Определен коэффициент соотношения концентрации этанола в крови к таковой в синовии Кп = 0,975 со стандартной ошибкой 0.017, что свидетельствует о фактической равнозначности содержания этанола в этих объектах и позволяет устанавливать концентрацию в крови по его уровню в синовии. При этом установлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем алкоголя в крови и синовии с уравнением линейной регрессии Y = 0,309 + 0,856×Х и высоким значением коэффициента Пирсона r_xy = 0,918. Данное уравнение можно использовать для количественного определения концентрации алкоголя в крови по его показателю в синовии.
4. На основании проведенного анализа доказано отсутствие влияния гендерно-возрастных признаков, фазы алкогольной интоксикации и давности наступления смерти (в первые трое суток) на соотношение концентрации алкоголя в крови и синовии.
5. При хранении до 2-х недель крови и синовии, первоначально не содержащих алкоголь, в них происходит новообразование этанола с бóльшим значением в крови. При хранении этих объектов, исходно содержащих алкоголь, происходит изменение его содержания в сторону уменьшения значений. При этом динамика изменения концентрации этанола имеет выраженные закономерности с высокой корреляционной связью между исходным и измененным при хранении уровнем алкоголя.
6. На основании проведенных исследований создан алгоритм экспертной деятельности для решения научно-практических задач по вопросам диагностики алкогольной интоксикации, что позволяет повысить достоверность ее посмертной оценки.

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения достоверности  и объективизации постмортальной диагностики алкогольной интоксикации рекомендуется судебно-химическое исследование синовиальной жидкости.

Для проведения указанной  диагностики рекомендуется следующая  последовательность действий эксперта:

1. Проводится отбор традиционных объектов (кровь, моча) по установленным правилам.
2. Отбор синовиальной жидкости из коленного сустава проводится пункционным методом или открытым способом с помощью U-образного разреза Кохера в максимально возможном объеме (но не менее 1 – 2 мл) стерильным одноразовым шприцем, который и направляется на исследование вместе с другими объектами.
3. Последующее химического исследования образцов на алкоголь производится по общепринятым для судебно-химического отделения методикам.
4. Используя результаты судебно-химического исследования, производится расчет концентрации этанола в крови по его содержанию в синовии с использованием коэффициента 
   Кп = 0,975 ± 0,034 и/или по формуле Y = 0,309 + 0,856×Х, 
   где: Y – концентрация алкоголя в крови; 
   Х – концентрация алкоголя в синовии
5. При оценке результатов пол и возраст умершего, фаза алкогольной интоксикации и давность наступления смерти (в первые трое суток) не учитываются.
6. В случаях химического исследования объектов в пределах 2-х недель после секции трупа следует учитывать, что исследование синовии дает более достоверные и надежные результаты, чем кровь. 
   В таких случаях при оценке результатов химического исследования объектов принимаются во внимание следующие факторы: 
   - в синовии через 1 неделю хранения не отмечается существенного снижения уровня этанола (2,17%), через 2 недели - уровень этанола снижается в среднем на 15,46% от исходного; 
   - в крови за указанный период снижение этанола в среднем составляет соответственно 23,04% и 45,61% от исходного.
7. Выдача экспертного заключения с учетом полученных в ходе исследования значений.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коротун, В.Н. Смертельные отравления по Пермской области в 1997 году / В.Н. Коротун, И.Ю. Смирнова, В.И. Перминов  // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. – Новосибирск, 1998. – Вып. 3. – С. 103 – 106.
2. Коротун, В.Н. Синовиальная жидкость как объект судебно - химической экспертизы / В.Н. Коротун, И.Ю. Смирнова, С.С. Катаев // Современные проблемы химико-токсикологического анализа наркотических средств" (мат. Всеросс. научно-практич. конференции), – СПб., 1999. – С. 29 – 33.
3. Гаранин, В.П. Характеристика отравлений по Пермской области / В.П. Гаранин, И.Ю. Смирнова, В.Н. Коротун // Материалы Всеросс. совещания главных суд.-мед. экспертов органов упр. здравоохранения субъектов РФ, зав. кафедрами суд. медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава, гос. медицинских экспертов (31 мая-2 июня 2006 г.). – Казань, 2006. – С.177 – 180.
4. Сивогривова, Н.В. Анализ сроков доставки объектов на лабораторные исследования из РСМО / Н.В. Сивогривова, В.Н. Коротун // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской науки",  – Вып. 4. – Красноярск, 2006. –  С. 48 – 49.
5. Коротун, В.Н. Алкогольные интоксикации в структуре смертности населения Пермского края (2002 – 2006 г.г.) / В.Н. Коротун, Н.В. Сивогривова // Актуальные вопросы суд.-мед. экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: Сборник тезисов докладов Всеросс. научно-практич. конференции. – М.-Рязань, 2007. – С. 112 – 114.
6. Коротун, В.Н. Об организации и сроках доставки объектов из районных судебно-медицинских отделений для исследования на алкоголь / В.Н. Коротун, Н.А. Наумова, Н.В. Сивогривова // Актуальные вопросы суд.-мед. экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: Сборник тезисов докладов Всеросс. научно-практич. конференции. – М.-Рязань, 2007. – С. 114 – 117.
7. Коротун, В.Н. Экспертиза алкогольной интоксикации и синовиальная жидкость / В.Н. Коротун // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. –  Т.7.  –  № 1.– С. 53-57 (справка прилагается).
8. Коротун, В.Н. Методика отбора синовиальной жидкости для судебно-химического исследования / Коротун В.Н. // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. – Т. 7. – № 1. – С. 64 – 65.
9. Коротун, В.Н. Судебно-медицинское исследование синовиальной жидкости в постмортальной диагностике алкогольной интоксикации / Коротун В.Н. // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. – Вып. 9. – Ханты – Мансийск, 2007. – С. 100 – 106.
10. Коротун, В.Н. Исследование синовиальной жидкости в постмортальном периоде для судебно-медицинской диагностики алкогольной интоксикации / В.Н. Коротун // Актуальные проблемы криминалистики и судебных экспертиз. Сборник научных статей региональной межведомств. межвузовской научно-практич. конференции. – Вып. 2. – Ижевск.: Экспертиза, 2007. – С. 97 – 102.
11. Коротун, В.Н. Корреляционный анализ содержания этанола в синовиальной жидкости и крови по гендерному признаку и фазе алкогольной интоксикации / В.Н. Коротун, В.И. Витер // Проблемы экспертизы в медицине.  2007. –  № 2. – С. 45 – 46.
12. Коротун, В.Н. Новообразование этанола в синовиальной жидкости и крови при их хранении / В.Н. Коротун // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. – № 2. – С. 46 – 47.
13. Коротун, В.Н. Исследование синовиальной жидкости на алкоголь / В.Н. Коротун, В.И. Витер // Морфологические ведомости. 2007. – № 2. – С. 182 – 183.