Токсоплазмоз

Содержание:

1. Этиология;
2. Эпидемиология;
3. Патогенез;
4. Клиника и течение;
5. Диагностика и дифференциальный диагноз;
6. Лечение;
7. Прогноз и профилактика;
8. Литература.

Токсоплазмоз (TOXOPLASMOSIS) - паразитарное заболевание, характеризующееся преимущественно латентным или хроническим течением, поражением нервной системы, органов ретикулоэндотелиальной системы, мышц, миокарда и глаз, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки. При врожденном токсоплазмозе нередко возникают тяжелые поражения нервной системы и глаз.

Этиология

Возбудитель - Toxoplasma gondii относится  к простейшим, облигатный внутриклеточный паразит. Тип Protozoa. Подтип Sporozoa (обычно образуют споры; реснички, жгутики или псевдоподии отсутствуют). Класс Telosporea (имеется фаза полового размножения). Подкласс Coccidea (трофозоиты располагаются внутриклеточно, имеют "верхушечный комплекс"). Отряд Eucoccideia (жизненный цикл включает чередование бесполого - шизогония и полового размножения - спорогония). Подотряд Eimeriina (половая стадия в эпителии кишки у позвоночных животных; один хозяин или чередование двух хозяев; спорозоиты находятся в "споре"). Вид Toxoplasma gondii.

 Существует в трех  основных формах: трофозоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты. Трофозоиты  имеют размеры 4-7 мкм в длину  и 2-4 мкм в ширину, по форме  напоминают полумесяц, хорошо  окрашиваются по Романовскому. Они  размножаются внутриклеточно во  всех клетках млекопитающих за  исключением безъядерных (эритроциты) и обнаруживаются в тканях  в острой стадии инфекции. Скопление  трофозоитов внутри одной клетки  называют псевдоцистой. На трофозоиты  активно воздействуют различные  химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, макролиды и др.), они нестойки  вне клетки и во внешней  среде, быстро погибают при  высушивании, прогревании, под  влиянием дезинфицирующих средств.

Цисты формируются в организме  хозяина, имеют собственную плотную  оболочку. Размеры их до 100 мкм, внутри содержится 3000-5000 паразитов и более. Через плотную оболочку цист не проникают  ни антитела, ни лекарственные препараты. Они очень устойчивы к различным  воздействиям и в организме хозяина  сохраняются десятки лет. Большая  часть их локализуется в скелетных  мышцах, миокарде, центральной нервной  системе.

Ооцисты представляют собой  образования овальной формы диаметром 10-12 мкм. Они формируются в слизистой  оболочке тонкой кишки некоторых  представителей семейства кошачьих и выделяются с испражнениями. Сроки  появления ооцист в испражнениях кошки зависят от характера инфицирования  и составляют от 3 до 24 дней. Экскреции  продолжаются от 7 до 20 дней, за сутки  с испражнениями может выделяться до 10 млн ооцист. Споруляция в выделенных фекалиях происходит через 2-3 дня (при  температуре 24°С); она не реализуется  при температуре ниже 4°С и выше 37°С. Ооцисты при благоприятных  условиях сохраняются во внешней  среде до 1 года и более. Именно они  играют основную роль в передаче инфекции, они могут приводить к инфицированию как человека, так и многих других животных (более 200 видов), которые служат промежуточными хозяевами.                     

Культивируются токсоплазмы  путем заражения лабораторных животных (белые мыши, морские свинки, кролики, хомяки), в развивающихся куриных  эмбрионах, а также в культуре тканей. Имеются различные штаммы токсоплазм, некоторые из них отличаются высокой вирулентностью (штамм RH) и  быстро приводят к гибели лабораторных животных, другие - маловирулентные (авирулентные) обычно не вызывают заметных клинических  проявлений болезни.

Эпидемиология

Токсоплазмоз  имеет  широкое,  практически повсеместное распространение. На земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. В США инфицировано от 5 до 30% лиц в возрасте 10-19 лет и от 10 до 67% лиц старше 50 лет. В странах СНГ инфицировано около 30% населения.

Токсоплазмоз относится  к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином являются домашние кошки и некоторые дикие представители семейства кошачьих (рысь, пума, оцелот, бенгальский кот, ягуар и др.), в организме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония, характеризующаяся появлением в конечном итоге ооцист). Ооцисты, выделяющиеся с их испражнениями, могут приводить к инфицированию как человека, так и многих других животных (свыше 200 видов), которые служат промежуточными хозяевами. Заражение наступает лишь при употреблении в пищу сырого мяса (мясного фарша) этих животных. Контакт с промежуточными хозяевами (собаками, сельскохозяйственными животными) к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не представляет.

У человека возможны четыре пути передачи инфекции: алиментарный (заглатывание ооцист или цист), контактный (контаминация возможна при повреждении кожных покровов и слизистых оболочек у ветеринарных врачей, работников боен, мясокомбинатов, продавцов мяса, внутрилабораторное заражение), трансплацентарный, а также возможно инфицирование при переливании крови и пересадке органов.

 Пероральное инфицирование  происходит при употреблении  недостаточно термически обработанного  мяса (мясного фарша), содержащего  цисты. Баранина и свинина,  также как и мясо других  животных, часто содержат цисты  токсоплазм (от 10 до 25%). Заражение может  наступить и при проглатывании  ооцист (контакт с загрязненными  кошачьими испражнениями, землей, песком и др.). Около 1% домашних  кошек с испражнениями выделяют  ооцисты, однако - только на протяжении 2-3 недель за время жизни, так  как после первичного инфицирования  у животных развивается иммунитет,  предохраняющий их от повторного  заражения. Контакт с промежуточными хозяевами (собаки и другие домашние животные)                          к инфицированию людей не приводит. Больной человек не выделяет возбудителя                                           во внешнюю среду и никакой опасности для окружающих не представляет. Приобретенный токсоплазмоз у взрослых чаще протекает бессимптомно. Большинство случаев первичного заражения токсоплазмозом приходится на детский и юношеский возраст.

Трансплацентарное заражение  плода может происходить при  инфицировании матери во время беременности. Необходимо не забывать о двух моментах: 1) при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться; 2) инфекционного поражения плода не происходит, если плацента не инфицирована.

Влияние инвазии на течение  беременности и состояние плода  реализуется двумя механизмами:

1. инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, при этом может наблюдаться  разная  степень  распространения  инфекции  (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальный период);
2. косвенное влияние в виде лихорадки, нарушения общего гомеостаза вследствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетоплацентарного барьера, иммунного и гормонального дисбаланса.

При заражении матери в I триместре беременности врожденный токсоплазмоз наблюдается в 15-20% и  протекает тяжело. При инфицировании  в III триместре инфицированными оказываются 65% новорожденных, но у некоторых  инфекция может протекать без  выраженных клинических проявлений. Если женщина инфицирована до беременности (за 6 мес и более), внутриутробного  поражения плода не наступает, а  если заражение произошло незадолго  до наступления беременности, риск инфицирования плода очень мал.

При исследовании плаценты при токсоплазмозе могут наблюдаться  изменения в виде дистрофии трофобласта с наличием в нем, в материнской части плаценты и в ворсинках токсоплазм. В ворсинках могут обнаруживаться плазматические клетки и очаги некроза, вблизи которых располагаются псевдоцисты токсоплазм. Вполне оправданно проведение в таких случаях ПЦР-диагностики. Выявление ДНК токсоплазм позволяет отнести родившегося ребенка в группу высокого риска по токсоплазмозу, а в случае благоприятного исхода беременности или гибели плода (новорожденного) поставить соответствующий патологоанатомический диагноз.

Инфицированность доноров  токсоплазмами такая же, как клинически здоровых лиц, однако достоверных случаев  передачи токсоплазмоза реципиентам  не наблюдалось. Такая возможность  становится реальной при переливании  крови лицам с резко ослабленным  иммунитетом (больные СПИДом, лейкемией  и др.), а также при пересадке  органов. В этих случаях доноры не должны быть инфицированными.

Патогенез

Воротами инфекции чаще служат органы пищеварения, хотя известны случаи внутрилабораторных заражений высоковирулентными штаммами токсоплазм при повреждении  кожи (пипеткой или шприцем с культурой  токсоплазм). Внедрение возбудителя  происходит в нижних отделах тонкой кишки, затем с током лимфы  токсоплазмы достигают регионарных (мезентериальных) лимфатических узлов. Здесь развиваются воспалительные изменения с формированием инфекционных гранулем, напоминающих по клеточному составу туберкулезные или бруцеллезные гранулемы. Мезентериальные лимфатические  узлы значительно увеличиваются. Затем  токсоплазмы попадают в кровь, разносятся по всему организму и фиксируются  в различных органах и тканях (печень, селезенка, лимфатические узлы, нервная система, глаза, миокард, скелетные  мышцы). В этих органах образуются скопления паразитов в виде цист, которые могут сохраняться в  организме десятки лет и даже пожизненно. В местах фиксации возникают  воспалительные очаги, а в некоторых  органах (нервная система, скелетные  мышцы) - очажки некроза, в которых  затем откладываются соли кальция  и образуются кальцинаты.

В результате жизнедеятельности  паразита и выделения антигенов  и аллергенов наступает аллергическая  перестройка организма (по типу реакций  гиперчувствительности замедленного типа) и вырабатываются антитела, которые  выявляются в различных иммунных реакциях (РСК, реакция с красителем Сэбина-Фельдмана, РПГА, ИФА и др.). В развитии иммунитета большое значение имеют как клеточные, так и  гуморальные факторы. Наличие антител  предохраняет от нового заражения даже высоковирулентными штаммами токсоплазм и обусловливает бессимптомное (латентное) течение токсоплазмоза у большинства  инфицированных лиц. При ослаблении защитных сил организма и снижении напряженности иммунитета может  наступить обострение заболевания (переход латентной формы в  манифестную). Обострение хронического токсоплазмоза, как правило, провоцируется  интеркуррентными заболеваниями (грипп, ОРЗ, пневмонии и др.) и может  наблюдаться иногда спустя длительное время (до 10-20 лет) после инфицирования. Описаны обострения с развитием  тяжелого токсоплазмозного энцефалита после лечения лиц с латентным  токсоплазмозом цитостатиками и  иммунодепрессантами. В последние  годы важное значение приобрела проблема генерализации латентного токсоплазмоза  у ВИЧ-инфицированных. В этих случаях  токсоплазмоз приобретает острое злокачественное  течение с развитием некротического локализованного или диффузного менингоэнцефалита, в процесс вовлекаются  глаза и многие органы (сердце, печень, легкие). На фоне развернутой картины  СПИДа наслоившееся обострение (генерализация  токсоплазмоза) может приводить  к гибели больных.

Основная роль в развитии токсоплазмоза у лиц с иммуносупрессией отводится нарушениям продукции  цитокинов. Показано, что при развитии токсоплазмоза на фоне ВИЧ-инфекции резко снижается как концентрация сывороточного гамма-интерферона, так  и его способность активировать макрофаги. К факторам защиты относят интерлейкин-12, ФНО-, CD-8+, к факторам, способствующим генерализации заболевания - интрелейкины-4, -6, -10.

В патогенезе манифестных  форм хронического токсоплазмоза основную роль играет развитие реакций гиперчувствительности  замедленного типа к антигенам токсоплазм и продуктам их жизнедеятельности.

Классификация

По механизмам инфицирования  принято выделять врожденный и приобретенный  токсоплазмоз. Наиболее приемлемой для  практической медицины является классификация  А.П.Казанцева (1985), в которой выделяются латентный (первичный и вторичный), первично- и вторично-хронический (клинически выраженный и стертый), а также  острый токсоплазмоз. При всех хронических  формах выделяют периоды обострения и ремиссии, а при всех вторичных  фиксируют наличие или отсутствие резидуальных явлений ранее перенесенной манифестной формы заболевания.

Клиника и течение

Инкубационный период при  внутрилабораторных заражениях высоковирулентными штаммами длится около 2 нед. (от 3 до 21 дня), но может удлиняться до нескольких месяцев.

Первичное инфицирование T.gondii приводит в 95-99% случаев к выработке  специфических антител и формированию нестерильного иммунитета без каких-либо клинических проявлений заболевания. Такое состояние называется первично-латентным  токсоплазмозом и, как правило, выявляется лишь при серологическом обследовании. В зависимости от выраженности снижения иммунитета возможно также развитие первично-хронического (1-5% инфицированных) или (при более значительных изменения в иммунной системе, до 0,01% инфицированных) острого токсоплазмоза.

Первично-латентный токсоплазмоз может трансформироваться в последние  две клинические формы под  влиянием факторов, способных вызвать  иммуносупрессию (перенесенные грипп, ОРЗ, другие заболевания, длительное лечение  цитостатиками, глюкокортикоидами, лучевая  терапия, ВИЧ-инфекция, хронический  психоэмоциональный стресс).

При развитии острого токсоплазмоза  в результате первичного инфицирования  заболевание, как правило, начинается бурно, чаще всего протекает по типу менингита (менингоэнцефалита, энцефалита), с развитием неврита зрительных нервов, парезов, гемиплегий, через 4-5 нед - миокардита. В ряде случаев наблюдается  тифоподобная форма острого токсоплазмоза  с характерной экзантемой, появляющейся на 4-7-й день (обильная, макулезная, от розового до темно-красного цвета) без  поражения ЦНС, хотя чаще выявляется сочетание симптомов (смешанная  форма). Наряду с тяжелыми формами встречаются легкие и инаппарантные формы (преимущественно, у взрослых). При легких формах болезнь проявляется общим недомоганием, субфебрильной температурой, болью  в  мышцах,  слабыми  диспептическими  расстройствами.  При  инаппарантной форме клинические симптомы могут отсутствовать, однако нередко обнаруживаются очаги  кальцификатов,  склерозированные  лимфатические  узлы,  остаточные  явления перенесенного хориоретинита и др.