Токсоплазмоз

При реактивации латентной  инфекции или на фоне клинически выраженного  хронического токсоплазмоза острый токсоплазмоз начинается постепенно и  характеризуется поражением ЦНС  по типу менингоэнцефалита, который  медленно прогрессирует с постепенным  вовлечением в патологический процесс  черепных (чаще зрительных) нервов, миокарда. Позднее при компьютерной томографии могут выявляться кисты в веществе головного мозга. Одновременно на фоне доминирующей картины нейроинфекции, выявляются другие признаки токсоплазмоза - полилимфаденит, гепатолиенальный синдром, артралгии и миалгии. У пациентов наблюдается повышение внут ричерепного давления, в СМЖ — небольшой лимфоцитарный цитоз, IgM к  T. gondii. При окраске мазка, полученного из центрифугированного ликвора, по Романовскому можно обнаружить трофозоиты токсоплазм.

Острый токсоплазмоз протекает  тяжело и может заканчиваться  летально. В случае выздоровления  остаются резидуальные явления различной  степени выраженности (атрофия зрительных нервов, диэнцефальные расстройства, эпилептиформные приступы, внутричерепная гипертензия, вялотекущий арахноидит, очаги хориоретинита со снижением  зрения, кальцинаты), при своевременной  диагностике и адекватном лечении  возможно полное клиническое выздоровление  с формированием вторично-латентной  формы токсоплазмоза.

Более частым и менее благоприятным  исходом острого токсоплазмоза  является формирование вторично-хронического токсоплазмоза, протекающего также  как первично-хронический и отличающегося  от него практически ежегодными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных явлений и  низкой эффективностью противоинфекционной  терапии.

Первично-хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом  клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов.

Заболевание начинается постепенно, наиболее часто отмечаются признаки общей интоксикации, поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лимфаденопатия, увеличение печени и/или селезенки, нарушение функции вегетативного  отдела нервной системы, поражение  опорно-двигательного аппарата и  желудочно-кишечного тракта.

Больные жалуются на общую  слабость, головную боль, адинамию, ухудшение  аппетита, нарушение сна, иногда похудание. Часто наблюдаются психоэмоциональная неустойчивость, снижение памяти, умственной работоспособности, неврозоподобные функциональные нарушения (фобии, аффективные расстройства, астенический синдром). Наиболее постоянный признак (у 90%) - повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Нередко субфебрилитет продолжается многие месяцы, иногда носит волнообразный характер, у женщин может быть связан с менструальным циклом. У 85% больных отмечается генерализованная лимфаденопатия. Периферические лимфатические узлы увеличены умеренно (1-3 см в диаметре), нередко чувствительные или болезненные при пальпации, примерно у половины больных в процесс вовлечены мезентериальные узлы. Неправильная трактовка этого симптома часто приводит к диагностическим ошибкам (диагностируют хронический аппендицит, аднексит, туберкулезный мезаденит). Больные жалуются на боли в мышцах и суставах. При обследовании обнаруживаются миозиты (особенно часто мышц голеней), иногда с развитием кальцинатов в мышцах. Рентгенологически могут выявляться дистрофические изменения в мелких суставах кисти. Больных часто беспокоят сердцебиение, тупые давящие боли в области сердца, нарушение ритма сердечных сокращений. Объективно отмечают тахикардию, иногда экстрасистолы, понижение АД, расширение границ сердца, приглушение тонов, на ЭКГ (у 90% больных) - нарушение проводимости, очаговые и диффузные мышечные изменения, нарушения ритма сердца. Изменений органов дыхания при хроническом токсоплазмозе наблюдается редко, симптомы напоминают проявления пневмоцитоза. Больные отмечают тупые боли в подложечной области, вздутие живота, задержку стула, характерны явления спастического колита. У 65% больных увеличиваются размеры печени, однако токсоплазмоз не приводит к развитию хронического гепатита или цирроза печени. У половины больных выявляются симптомы поражения желчевыводящих путей. Селезенка бывает увеличена реже.

Изменения нервной системы  отмечается у большинства больных  токсоплазмозом. Иногда это проявляется  в виде умеренно выраженных невротических  симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность). У некоторых больных развиваются  тяжелые неврозы по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефалические расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Поражение вегетативного и периферического отделов нервной системы проявляются акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом, плекситами, изменениями показателей орто- и клиностатической пробы. Нередко наблюдаются поражения органа зрения в виде хориоретинита (центрального, двустороннего). Нарушаются функции эндокринных органов (расстройство менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность). При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиваться вторичная гормональная недостаточность с формированием привычного невынашивания беременности, вторичного бесплодия.

Общеклинические показатели крови малоинформативны. Несколько  чаще отмечается нормоцитоз и умеренная  лейкопения с относительным лимфоцитозом, нейтропенией. Лейкоцитоз появляется только при наличии сопутствующих заболеваний с наслоением бактериальной флоры. Острофазовые реакции отрицательны, СОЭ - в пределах нормы, непостоянно отмечается увеличение фракции гамма-глобулинов крови.

Хронический токсоплазмоз протекает  волнообразно. Периоды обострения сменяются  кратковременными ремиссиями, во время  которых клинические проявления болезни стихают, а работоспособность  больных улучшается, не достигая уровня здоровых лиц.

Латентные формы токсоплазмоза  характеризуются тем, что даже при  тщательном клиническом обследовании больного признаков токсоплазмоза  выявить не удается. Их диагностируют  лишь с помощью серологических реакций (РСК с токсоплазменным антигеном, метод флюоресцирующих антител, ИФА и др.) или внутрикожной пробы с токсоплазмином.

Различают вторично-латентную  форму токсоплазмоза у лиц, у  которых ранее были манифестные  формы токсоплазмоза, и первично-латентную  в тех случаях, когда латентная  форма развилась без каких-либо клинических проявлений болезни. При  вторично-латентных формах легко  наступает обострение (при интеркуррентных  заболеваниях, беременности, приеме препаратов, подавляющих иммунитет, и особенно у ВИЧ-инфицированных). При первично-латентной  форме обострений в обычных условиях почти не бывает, хотя резкое снижение защитных реакций организма также  может привести к переходу болезни  в клинически выраженные и даже генерализованные (острые) формы.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность врожденного токсоплазмоза у инфицированных женщин составляет 1 случай на 1000-3500 родившихся детей. Это возможно лишь при свежем инфицировании во время беременности. Врожденный токсоплазмоз подразделяется на следующие формы: 1) острая; 2) хроническая; 3) латентная; 4) резидуальный токсоплазмоз (гидроцефалия, олигофрения, эпилепсия).

Острая форма врожденного  токсоплазмоза протекает как  тяжелое генерализованное заболевание, на фоне которого нередко развиваются  симптомы энцефалита.

Характерны выраженная общая  интоксикация, высокая лихорадка, экзантема, изменения внутренних органов и  нервной системы. Распространенная экзантема является признаком генерализованной инфекции. Элементы сыпи состоят из небольших пятен, иногда возвышающихся  над уровнем кожи (розеолы, пятна, макулопапулезные элементы). Окраска  их варьирует от розовой до красной. Элементы сыпи, более обильные на конечностях  и нижних отделах живота, сохраняются  от нескольких дней до 2 нед. Часто поражается печень, что сопровождается увеличением  ее размеров и желтушностью кожных покровов. Увеличиваются селезенка  и периферические лимфатические  узлы. На этом фоне может развиться  энцефалит. При врожденном токсоплазмозе  также наблюдается поражения  глаз и других органов и систем. Изолированных поражений центральной  нервной системы без общеинфекционной симптоматики при врожденном токсоплазмозе  не наблюдается. При развитии энцефалита отмечаются летаргия, приступы опистотонуса, клонических и тонических судорог, парезы или параличи конечностей, поражения черепных нервов. Выявляют повышение давления ликвора, цереброспинальная жидкость прозрачная, ксантохромная, содержание белка повышено, цитоз чаще в пределах 100-120 в 1 мкл с преобладанием лимфоцитов. Заболевание может прогрессировать и закончиться смертью ребенка в первые недели жизни.

В ряде случаев острота  процесса стихает, и заболевание  переходит во вторично-хроническую  форму. У больных отмечаются периодически обостряющиеся общеинфекционные симптомы, признаки поражения центральной  нервной системы и органа зрения (отставание умственного развития, парезы, параличи, эпилептиформные  припадки, хориоретинит).

Иногда наблюдается латентное  течение врожденного токсоплазмоза  с периодическими обострениями в  виде хориоретинита и других проявлений.

После стихания инфекционного  процесса при врожденном токсоплазмозе  могут сохраняться стойкие необратимые  изменения (микроцефалия, кальцинаты, отставание в умственном развитии), которые следует трактовать как  резидуальный токсоплазмоз.

Токсоплазмоз  у больных с иммунодефицитом. Помимо ВИЧ-инфекции к резкому угнетению иммунитета могут приводить и другие заболевания, в частности те, при которых используется иммунодепрессивная терапия (онкологические, коллагенозы). У этих больных развиваются генерализованные формы токсоплазмоза, которые, при отсутствии этиотропного лечения, быстро приводят к летальному исходу. Наиболее частым проявлением токсоплазмоза является поражение центральной нервной системы в виде диффузного энцефалита, менингоэнцефалита. Отмечается головная боль, нарушение сознания, очаговые неврологические изменения, при компьютерной томографии выявляются участки некротизированной ткани мозга, в биоптатах мозга или аспирационном материале из других очагов поражения выявляются трофозоиты токсоплазм. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляется мононуклеарный плеоцитоз с небольшим повышением содержания белка и с нормальным содержанием глюкозы. В процесс могут вовлекаться и другие органы - легкие, сердце, печень, поджелудочная железа.

Токсоплазмоз является одной  из частых причин гибели больных ВИЧ-инфекцией. Появление симптомов токсоплазмозного энцефалита отмечается у 6-12% больных  в стадии СПИДа. Если у таких больных  развивается энцефалит, то на долю токсоплазмоза  приходится от 25 до 80% всех случаев. Проявлением  токсоплазмозных энцефалитов у  больных ВИЧ-инфекцией являются общая слабость, лихорадка, головная боль, очаговые поражения головного  мозга и неврологические симптомы, энцефалит нередко сочетается с  хориоретинитом. В большинстве случаев  развитие токсоплазмозного энцефалита не сопровождается появлением противотоксоплазменных антител в сыворотке крови. Некоторое  диагностическое значение имеет  появление антител в ликворе  при отсутствии их в сыворотке. В цереброспинальной жидкости отмечается плеоцитоз, повышенное содержание белка. После ее центрифугирования в мазке можно обнаружить трофозоиты токсоплазм. При компьютерной томографии наблюдается картина диффузного энцефалита с одним или несколькими участками повреждения ткани мозга (в коре или более глубоких отделах). Для уточнения природы энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией (он может быть обусловлен и другими возбудителями - кандидами, аспергиллами, микобактериями и др.) большое значение имеют исследование биоптатов мозга, в которых обнаруживаются не только цисты, но и трофозоиты токсоплазм, а также выявление антигена токсоплазм в ликворе и биоптатах с помощью полимеразной цепной реакции. Диагностическое значение имеет пробное назначение пириметамина в сочетании с сульфаниламидным препаратом. Если в течение 7-10 дней наступает заметное улучшение, то это говорит о токсоплазмозной природе энцефалита у больного СПИДом.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Критериями постановки диагноза острого токсоплазмоза у взрослых при отсутствии СПИДа являются:

• клиническая картина нейроинфекции, сопровождающейся полилимфаденитом (особенно мезаденитом), гепатолиенальным синдромом, артралгиями, миалгиями, поражением зрительных нервов, развитием миокардита;
• сероконверсия в период заболевания или обнаружение антител класса IgM в биологических жидкостях (особенно в ликворе), обнаружение в ликворе (сыворотке крови) трофозоитов токсоплазм, либо выявление в биологических жидкостях или биопсиийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

Критериями постановки диагноза врожденного токсоплазмоза у  ребенка являются:

• клиническая картина нейроинфекции, паразитарного сепсиса, сопровождающихся характерной экзантемой в сочетании с признаками гидроцефалии, хориоретинитом, кальцинатами в веществе головного мозга;
• обнаружение противотоксоплазменных антител класса IgM в биологических жидкостях, трофозоитов токсоплазм в крови и ликворе, либо выявление в биологических жидкостях (включая амниотическую) или биопсийном материале антигенов токсоплазм методом ПЦР при наличии клинической картины болезни.

Из клинических признаков  диагностическое значение имеют  длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, увеличение печени, поражение глаз, ЦНС. Следует помнить, что отрицательные  серологические реакции и внутрикожная проба с токсоплазмином (при отсутствии СПИДа) являются надежным свидетельством отсутствия хронических форм токсоплазмоза, а также, что обнаружение IgM без клинических проявлений заболевания свидетельствует только о первичном инфицировании в пределах предыдущих 13 мес жизни.

При диагностике хронических  форм токсоплазмоза следует основываться в первую очередь на клинической  картине болезни, так как динамика титров антител отражает только степень  проницаемости цист для продуктов  метаболизма токсоплазм в конкретный момент времени, а не активность инфекционного  процесса.

Диагноз латентного токсоплазмоза  устанавливается при отсутствии клинических проявлений заболевания  и наличии инфицированности токсоплазмами, что выявляется обнаружением IgG в  серологических реакциях, либо при  постановке внутрикожной пробы с  токсоплазмином.

Диагноз обострения хронического токсоплазмоза может быть установлен только после исключения всех других возможных причин ухудшения состояния  пациента. Рекомендуется использовать внутрикожную пробу с токсоплазмином, которая считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина  появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм - резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу  с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят различные  разведения токсоплазмина (1:10, I:100, I:1000, I:10 000, 1:100 000) по 0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается  на высокие разведения (до 1:100 000 и  выше), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше диаметра на более концентрированное разведение. Эта проба служит также для  определения рабочей дозы токсоплазмина  при лечении.

Из серологических реакций  наиболее распространена РСК с токсоплазменным  антигеном, более чувствительными являются реакции с красителями Сэбина-Фельдмана и НРИФ, которые становятся положительными через 1-2 недели после заражения.

Наиболее диагностическое  значение имеет паразитологический метод. Он основан на обнаружении  возбудителя при микроскопии  окрашенных мазков крови, центрифугата цереброспинальной жидкости, пунктата или биоптатов лимфатических  узлов, миндалина также гистологических  срезов тканей органов трупов.

Большие трудности представляет вопрос оценки активности токсоплазмоза  у беременных и возможности врожденного  токсоплазмоза.