Туберкулез – одно из распространенных заболеваний в России

Посев (культуральное  исследование) заключается в выращивании  культуры микобактерий в специально оборудованной лаборатории из образца  мокроты пациента. В лабораторных условиях палочка Коха размножается медленно, поэтому данный анализ занимает два-три месяца. Однако его проведение чрезвычайно важно по следующей причине. Выросшую культуру микобактерии разделяют на несколько образцов и определяют ее чувствительность к различным антибиотикам. Это единственный способ выяснить, к каким лекарствам чувствительна данная разновидность палочки Коха, а к каким - нет. Ни мазок, ни рентген подобную информацию предоставить не может.

К сожалению, не во всех российских лабораториях существуют условия для достоверного определения лекарственной чувствительности.

На основании  результатов анализа лекарственной  устойчивости выросшей культуры микобактерии врач может правильно подобрать  комбинацию лекарств. В отсутствие данных по лекарственной устойчивости назначается ЛЕЧЕНИЕ стандартным набором препаратов «первого ряда». Такое лечение вслепую успешно излечивает большую часть пациентов, зараженных обычным (чувствительным) туберкулезом. Однако меньшая часть пациентов, зараженная лекарственно-устойчивым туберкулезом невосприимчива к действию препаратов первого ряда.

Лечение : Правильное лечение обычного (чувствительного) туберкулеза почти всегда заканчивается полным выздоровлением.Неправильное лечение обычного (чувствительного) туберкулеза приносит больше вреда, чем пользы, так как оно превращает легко излечимую форму болезни в трудно излечимый лекарственно-устойчивый туберкулез.Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза - долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура.

Основные  принципы лечения  туберкулеза Лечение туберкулеза - длительный процесс и занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости. Лечение должно быть непрерывным. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от «бомбардировки» ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения. Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т.е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели - уничтожить ее. Лечение должно быть контролируемым. Это означает, что в течение нескольких месяцев, без перерывов, больной должен принимать несколько противотуберкулезных препаратов и каждый раз под наблюдением медицинского работника.  Нарушение этих принципов приводит к лекарственной устойчивости. Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно. При невозможности провести полный курс лучше отложить лечение, чем допустить проведение неполноценного курса.

Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств - препаратов «первого ряда». При соблюдении основных принципов лечения DOTS излечивает обычный (чувствительный) туберкулез с вероятностью, приближающейся к 100%. Отклонения от стандартной схемы DOTS недопустимы - они приводят к лекарственной устойчивости. Стоимость лекарств для полного курса DOTS - 100-150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты. Как правило, через две-три недели после начала курса лечения происходит абациллирование, т.е. прекращение выделения микобактерий в мокроте, а затем исчезновения других симптомов. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако, ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и прекратилось бактериовыделение - через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственно-устойчивой форме.

В большинстве  стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно - без госпитализации, но под контролем патронажной медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения - до прекращения бактериовыделения, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев. Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS не происходит абациллирования и симптомы не исчезают - такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза - долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Наиболее опасным является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ), к которому относят одновременную устойчивость как минимум к двум основным препаратам первого ряда - рифампицину и изониазиду.

Для лечения  лекарственно-устойчивого туберкулеза  применяются иные лекарства, нежели в схеме DOTS - так называемые «резервные препараты», или «препараты второго ряда». Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или недолгосрочное лечение - приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам, т.е. к полной неизлечимости. Набор резервных препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза зависит от того, к каким из лекарств первого ряда имеется устойчивость, а это можно выяснить только путем посева мокроты. В зависимости от спектра устойчивости лечение резервными препаратами продолжается от полутора до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50% до 80%. Многие резервные препараты токсичны и вызывают мучительные побочные эффекты. В зависимости от спектра устойчивости, стоимость полного курса лечения резервными препаратами - от 1000 до 10000 долларов США. Лечение резервными препаратами обязательно должно происходить под наблюдением квалифицированных врачей-специалистов, по возможности в стационаре.

Госпитализация  В большинстве стран мира диагноз «туберкулез» не является показанием к госпитализации, т.к. лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть заразным уже через 2-3 недели. Лечение тяжелых форм лекарственно-устойчивого туберкулеза препаратами второго ряда желательно (но не обязательно) проводить в больнице в связи с возможностью тяжелых побочных эффектов. 

Хирургическое вмешательство. В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда. 
 
 
 

Санаторий

Санаторное лечение  туберкулеза неэффективно и дорого. В большинстве стран мира от него отказались в пятидесятых годах. В России по-прежнему сохраняется сеть противотуберкулезных здравниц - в основном как форма социальной поддержки больных.

Позиция НИИЗ (Нью-Йоркский Институт Здравоохранения) по этому вопросу: санатории следует закрыть, а освободившиеся средства использовать для обеспечения больных бесплатными лекарствами. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Туберкулез  в России

В России, переживающей затяжной социально-экономический кризис, опасность туберкулеза возрастает во много раз. Смена общественно-политического строя в стране в конце 80-х годов коренным образом изменила социально-экономическую ситуацию. Туберкулез, являющийся социально-обусловленным заболеванием, не мог не отреагировать на эти перемены негативными последствиями.  
Начавшееся с начала 90-х годов ухудшение эпидситуации продожается. За последние 7-8 лет заболеваемость туберкулезом в стране возросла более чем в 2 раза и составила в 1998 году 77,0 на 100 тыс. населения. Среди заболевших больше стало больных с тяжелыми, остро прогрессирующими формами туберкулеза. Увеличилось число больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что приводит к хронизации процесса. В целом число больных туберкулезом с 1992 г. увеличилось в 1,3 раза до 234,1 на 100 тыс. населения в 1998 г.  
Эпидемиологическое неблагополучие в России подтверждает и высокий показатель смертности от туберкулеза. Смертность населения от туберкулеза с 1990 года возросла почти в 2 раза и достигла к 1996 г. самого высокого из всех инфекций уровня - 17,0 на 100 тыс. населения. Однако с 1997 г. темпы роста этого показателя стали снижаться. В 1998 г. показатель смертности составил 15,4 на 100 тыс. населения.  
Высокая распространенность туберкулеза среди взрослых способствует высокому уровню инфицирования туберкулезом детского населения и увеличению заболевших детей. В 1989г. показатель заболеваемости детей в стране составил 7,4 на 100 тыс. детского населения, в 1998 -15,8. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно до-школьного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов и из групп риска.  
Таким образом, обстановка по туберкулезу в России остается сложной, хотя темпы роста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в последние годы замедлились. Напряженность эпидемической ситуации поддерживают социально-небла-гополучные категории населения (беженцы, мигранты, переселенцы, бездомные). Остро стоит проблема туберкулеза в тюрьмах.  
В Санкт-Петербурге, как и в целом в Российской Федерации, с 1990 г. отмечается резкое ухудшение ситуации по туберкулезу.  
Общая численность больных туберкулезом в городе за этот период возросла в 2 раза, среди детей - в 4 раза. В 1999 г. в Санкт-Петербурге заболело туберкулезом 2205 чел., в то время как в 1990 г. их число не превышало 1000 (983 чел.). Особую тревогу вызывает продолжающийся рост заболеваемости туберкулезом детей, которая в 1999г. составила 19,8 на 100 тыс. детского населения (1990г.-10,9).  
На начало 2000 года на учете про-тивотуберкулезных диспансеров состояли 67,8 тыс. чел., из которых с активным туберкулезом - 8,3 тыс. чел., в том числе заразными формами - 2,3 тыс. чел.  
Нарастает число больных с распространенными, осложненными формами туберкулеза. Появились остротекущие и прогрессирующие процессы, заканчивающиеся в боль-шинстве случаев летальным исходом. В целом смертность от туберкулеза в городе с 1990 г. возросла в 3 раза.  
В связи с продолжающимися миграционными процессами в городе нарастает число неизвестных источников инфекции, значительную часть которых составляют мигранты, переселенцы, беженцы, бездомные, освобожденные из мест лишения свободы и другие социально-неблагополучные группы населения. Среди них наиболее эпидемиологически опасными являются и, в то же время, трудно привлекаемые к обследованию и лечению, лица БОМЖ. Их в настоящее время в СПб свыше 60 тыс. чел. (около 1% населения). Выявляемость туберкулеза у социально-дезадаптированных лиц в 110 раз, а смертность в 40 раз выше, чем среди всего населения. Поэтому социально-неблагополучные группы населения, отличаясь высокой пораженностью туберкулезом, но, как правило, выпадая из системы проверочных осмотров, становятся в последние годы одним из ведущих факторов эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в городе. Крайне неблагоприятная складывается обстановка по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в 42 раза превышает таковую среди всего населения, поддерживая напряженность эпидемической ситуации в регионе СПБ и Ленинградской области.  
Оценивая ситуацию по туберкулезу в России и отдельных ее регионах, следует отметить, что в настоящее время основными факторами, определяющими направленность эпидемиологических тенденций, являются в основном социально-демографические и экономические условия. Недофинансирование Программы борьбы с туберкулезом снижает их эффективность, что препятствует достижению стабилизации обстановки по туберкулезу как в СПб, так и в России в целом. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

4. Профилактика  туберкулеза.

В борьбе с туберкулезом рассматривается три мощных направления:  
профилактика туберкулеза, его раннее выявление и лечение. Каждое из них важно и все вместе они создают единое целое.  
Профилактические мероприятия делятся на санитарные, социальные и медицинские.  
Санитарная профилактика в значительной степени ослаблена, так как недофинансирование санитарной службы привело к уменьшению числа сотрудников целенаправленно работающих с туберкулезными диспансерами, изменилось качество первичной обработки "очагов" туберкулезной инфекции.  
Социальная профилактика только в настоящее время приобретает цивилизованные формы, обращено внимание на лиц без определенного места жительства и иммигрантов. При этом, только в последние годы появились узаконенные формы работы по профилактике туберкулеза в этой группе населения. Информированность населения о состоянии заболеваемости туберкулезом оказалась значительно сниженной. Упущено время.  
Медицинская профилактика в виде создания специфического иммунитета у детей через вакцинацию и ревакцинацию сохранялась на должном уровне все эти годы. В то же время профилактические флюорографические осмотры в начале девяностых годов уменьшились в 3 раза и до сих пор их количество не достигло оптимального уровня.  
Раннее выявление туберкулеза - вероятно, самая большая проблема фтизиатрии на современном этапе.  
Самое главное, что создано отсутствие у населении, да и у врачей различных специальностей, должной настороженности и осознания опасности в отношении туберкулеза. Пациент, имеющий клинические симптомы туберкулеза, как правило, несет в себе значительный туберкулез и в большинстве случаев при обращении в поликлинику выявляется "открытая" форма туберкулеза, то есть больной является бактериовыделителем и опасен для окружающих. Отсюда, тотальные профилактические осмотры прин-ципиальны. Важным аргументом в пользу своевременного выявления туберкулеза является стоимость лечения. Затраты на лечение при несвоевременном выявлении туберкулеза возрастают в 5-6 раз, а при запушенных формах специфического процесса в 90-100 раз, что приводит к значительным материальным убыткам для государства. Вероятно, уместен и та-кой военный термин, как "безвозвратные потери", когда в итоге больной признается инвалидом и переходит в другой социальной статус.  
Лечение больных туберкулезом длительное, требует не только больших материальных ресурсов, но и терпения, как со стороны медицинских сотрудников, так и со стороны пациентов. Успешная терапия возможна, она вполне реальна. Показатели излечения туберкулеза, даже в условиях повышения заболеваемости и "качества" выявляемого туберкулеза для Петербурга вполне соизмеримы с мировым уровнем.  
Необходимо отметить, что напоминание инфекционной опасности туберкулеза в последнее время пришло к медицинским работником и в другом ракурсе, когда было отмечено повышение профессиональной заболеваемости среди сотрудников противотуберкулезных учреждений. "Медики" те же субъекты общества и ощутили на себе те же социальные изменения, что и все общество, плюс отсутствие должной санитарной профилактики, при-вели к печальным результатам.

В 2009 году удалось снизить показатель заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации на 2,9%, показатель смертности на 7,8%, что позволило сохранить жизни более двух тысяч россиян. Системный подход к организации лечения туберкулеза позволил повысить показатель клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания на 1,2% (на 6 тыс. человек), на 3,7% увеличился показатель абациллирования, а это значит, что более 8 тыс. больных перестали быть источником заражения.

В 2010 году Правительством Российской Федерации из федерального бюджета выделено более 4 млрд. рублей на реализацию мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и федеральной целевой программы, в том числе на организацию обследования населения с целью выявления туберкулеза, лечение больных туберкулезом и проведение профилактических мероприятий.

Для успеха в  борьбе с туберкулезом необходимо активное вовлечение не только органов управления здравоохранением регионов, но и других органов исполнительной власти федерального и регионального уровней, тесное сотрудничество с пенитенциарным сектором, привлечение гражданского общества и средств массовой информации. 

В рамках социальной политики по профилактике туберкулеза в России реализуются государственные проекты по лечению и профилактике туберкулеза ,а также принят ряд законов на Федеральном уровне. Нормативно-правовая база противотуберкулезной помощи в России, действующая в настоящее время, является результатом развития основных законодательных актов по туберкулезу, таких как "Декрет Правительства о комиссии по ТБ" (1918 г.), Постановление Правительства № 872 "О мерах по дальнейшему снижению заболеваемости ТБ" (1960 г.), которые определяли и координировали противотуберкулезные мероприятия на разных этапах развития страны.

Необходимость в новых нормативных документах возникла в начале 1990-х годов, когда  эпидемическая ситуация по туберкулезу  в РФ стала ухудшаться. Сегодня комплекс законодательных и организационно-методических документов находится в сложном, и нередко противоречивом взаимодействии, особенно в свете повышения "самостоятельности" на уровне субъектов РФ и органов местного самоуправления.

Формирование  государственной политики противотуберкулезной помощи населению после 1991 года подчинено  статье 41 Конституции Российской Федерации, где закрепляется право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Российская Федерация  является одной из немногих стран, где принят закон о борьбе с туберкулезом.