Вправимая пупочная грыжа

Российский медицинский университет 
 

Кафедра хирургии 
 
 

Заведующий  кафедрой:

Преподаватель:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

История болезни 
 
 
 

Ф.И.О. пациента:  
 
 
 
 
 
 

                                                                     Подготовил:

                                                                                                      
 
 
 
 

Москва, 2011г. 
 
 
 
 
 
 

Паспортные  данные: 

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения

Дата поступления

Дата курации:

Клинический диагноз: вправимая пупочная грыжа 
 
 
 
 

Жалобы 

Больной предъявляет жалобы на безболезненное образование в пупочной облости. 

Anamnesis morbid 

Считает себя больным  с 22.09.11.

Со слов больного, после физической нагрузке (поднимал тяжелые сумки), появилось объемное образование передней брюшной стенки. После он обратился в поликлинику, где ему было выписано направление на госпитализацию в ГКБ№57 с диагнозом пупочная грыжа. 

Anamnesis vitae 

Родился в 1967 году 8 ноября в г. Москве. Образование  высшее. Социально-бытовой анамнез удовлетворительный. Жилищные условия удовлетворительные, проживает в 3-х комнатной квартире. Режим питания 3х-разовый, питание регулярное. Из вредных привычек отмечает курение. Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.

В 2009 году была выполнена аппендэктомия. Аллергический  анамнез не отягощён. 

Настоящее состояние (Status praesens) 

Общий осмотр

Общее состояние  больного:  удовлетворительное;

Тип телосложения:  нормостенический;

Положение пациента: активное;

Сознание ясное;

Выражение лица: нормальное;

Температура тела: 36,6°С; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Кожные  покровы, придатки кожи и видимые слизистые 

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Цвет  кожи :бледно-розовая. Пигментация и  депигментация отсутствуют. Высыпания  на коже отсутствуют. Следы расчесов на коже отсутствуют. Язвы, пролежни отсутствуют.

Видимое опухолевидное образование передней брюшной стенки в пупочной области. Тип оволосения мужской. Выпадения  волос нет.

Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная и продольная исчерченность не выражена. Ломкости нет. Симптом "полированных" ногтей отрицательный.

Язык  влажный, чистый. Зев спокоен, розовый, припухлости и налетов нет. Миндалины  розовые, не увеличены, гноя и налетов  нет.

Склеры  розовые, не инъецированы.

Пальпация

Влажность кожи удовлетворительная, тургор кожи удовлетворительный

Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Наибольшее отложение жира на животе. Отеки отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, крепитация отсутствует, очаговые уплотнения отсутствуют. Грудные железы не изменены. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон 1ст в количестве 2-3шт, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные, подвижные, не сращенные между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. 

Костно-мышечная система 

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Мышцы развиты удовлетворительно, атрофия  или гипертрофия отсутствуют.

Деформации  скелета отсутствуют.

Состояние концевых фаланг пальцев рук удовлетворительное, симптомы "барабанных палочек" и "часовых стекол" отсутствуют.

Конфигурация  суставов не изменена. Движения в суставах безболезненны, ощущения хруста нет, объем  активных и пассивных движений полный.

Пальпация

Болезненность при пальпации и поколачивании  отсутствует Тонус удовлетворительный, сила удовлетворительна. Болезненность  мышц при пальпации и активных движениях отсутствует. 

 Дыхательная система 

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

 Осмотр

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Гортань. Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос достаточно громкий, чистый. Грудная клетка. Форма нормостеническая: над- и подключичная ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой.  Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Анатомические особенности скелета грудной клетки (грудины, ребер) отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Искривлений позвоночника (сколиоза) нет.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

На симметричных участках грудной клетки перкуторный  звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия 

 
 

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

Побочные дыхательные  шумы отсутствуют. 

Сердечно-сосудистая система 

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Осмотр

Состояние вен  и артерий удовлетворительное. При  осмотре височных, сонных, подключичных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы изменений и патологии не выявлено.

Выпячивания в  области сердца нет.

Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация  в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца не оределяются визуально. При осмотре наружных и внутренних яремных вен их набухание и пульсация отсутствуют,.

Пальпация

Верхушечный толчок: локализован в пятом левом  межреберье на 1 см кнутри от левой средне - ключичной линии. Площадь толчка ограниченна, умеренной силы.

Сердечный толчок отсутствует. 

Эпигастральная  пульсация отсутствует.

Пульсация на основании  сердца отсутствует.

Пульсация аорты  в яремной ямке не распространена,  слабо выражена.

Дрожание в  области сердца отсутствует.

Зоны пальпаторной  болезненности и гиперестезии в  области сердца отсутствуют

При пальпации  височных, сонных, подключичных, лучевых, подколенных артерий и артерий  тыла стопы изменений и патологии  не выявлено. Артерии эластичны, стенки гладкие. Извитость артерий не отмечается.. Пульсация сонных артерий ритмичная с обеих сторон, нормального наполнения. 

Перкуссия

Границы относительной  тупости сердца :

правая:  на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

левая:  на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: III ребро

поперечник относительной  тупости сердца:  15 см

ширина сосудистого  пучка: 7 см 

Границы абсолютной тупости сердца

правая: по левому краю грудины

левая: на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя: на уровне IV ребра

Аускультация

Число сердечных  сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.

Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются, шум трения перикарда отсутствует, ритма галопа и "перепела" нет.

Характеристика  тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

в 1-й точке (на верхушке сердца): I тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.

во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины): II тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.

в 3-й точке (во  II межреберье слева от грудины): I тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.

в 4-й точке (у  основания мечевидного отростка): II тон превалирует, шумы и экстрасистолы отсутствуют.

в 5-й точке (слева  от грудины в области прикрепления III-IV ребер -  в точке Боткина-Эрба): I и II тоны равноценны, шумы и экстрасистолы отсутствуют.

При выслушивании сонных и бедренных артерий шумы отсутствуют. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова –  Дюрозье отсутствуютПатологических  изменений нет

Яремные вены не выслушиваются. "Шум волчка" отсутствует

Артериальный  пульс.

Число сердечных  сокращений (ЧСС) – 61 в 1 мин.

Пульс на обеих  руках одинаков по напряжению, величине и форме, ритмичен. Дефицит пульса отсутствует. Пульс умеренного наполнения и напряжения. Форма мягкая.

Артериальное  давление (АД).

На момент курации  А.Д. 110/70 мм. рт. ст. на обеих руках. 
 

Желудочно-кишечный тракт 

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Осмотр

Язык влажный, сосочковый слой без изменений. трещины  и язвы отсутствуют. Десны красного цвета, влажные, налетов, геморрагий и  изъязвлений нет.

Мягкое и твердое небо ярко – розовой окраски, влажное, налетов нет. Геморрагии и изъязвления отсутствуют. Состояние зубов удовлетворительное.

Форма живота округлая, живот симметричен; В пупочной области  опухолевидное образование размером 2х2 см. участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Венозных коллатералей на передней брюшной стенке нет.