Атопический дерматит

Своевременное и  правильно назначенное лечение, которое пропишет наш врач, позволит быстро снизить интенсивность проявлений атопического дерматита 
 

Атопический дерматит. Атопический марш. 

Что такое атопия?

Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулина Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия», что происходит от греческого слова, означающего «чужеродный», впервые введен A.F.Coca в 1922 году для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к факторам окружающей среды. Проявлениями атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания. Термин «аллергия» часто используется как синоним аллергических заболеваний, медиатором которых является иммуноглобулин Е, но у части больных этими заболеваниями уровни этого иммуноглобулина оказываются нормальными, и тогда выделяется не опосредованный иммуноглобулином Е вариант течения заболевания. 

Атопический дерматит.

Атопический дерматит, одно из наиболее распространенных кожных заболеваний у младенцев и детей, начинается обычно в течение первых 6 месяцев жизни и нередко продолжается и во взрослом возрасте. Часто используются и другие термины для обозначения этой же патологии. Самый распространенный - экзема, предложен даже новый термин: «Синдром атопической экземы/дерматита». Ранее широко применялись такие термины как диффузный нейродермит Брока, почесуха Бенье, экзематоид, конституциональная экзема и др. В нашей стране почти все поражения кожи у детей назывались диатезом. АД был внесен в группу аллергических заболеваний в 1933 году на основании связи этой формы экземы с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Действительно, АД наиболее часто является первым проявлением этой атопической триады. Распространенность атопического дерматита в разных странах продолжает расти, подобно другим атопическим заболеваниям. Заболевание отрицательно сказывается на больных и их семей, приводя к нарушению сна, психологическим проблемам и росту финансовых расходов.

Для атопического дерматита характерны наследственная предрасположенность к аллергии, возрастная морфология высыпаний, стадийность развития и склонность к хроническому рецидивирующему течению. 

Клинические формы  в зависимости от возраста.

АД подразделяется на 3 последовательные фазы: младенческую, детскую и взрослую, и у каждой имеются характерные особенности. Младенческая форма наблюдается  у ребенка с момента рождения до 2 лет. Излюбленная локализация: лицо, разгибательные поверхности конечностей, может распространяться на туловище. Характерно мокнутие, образование корок, сухость кожи. Часто обостряется при введении прикорма и при прорезывании зубов. Детская форма (2-12 лет): кожные высыпания преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на шее, в локтевых и подколенных ямках и на тыле кисти. Характерны гиперемия и отек кожи, лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка), папулы, бляшки, эрозии, трещины, расчесы и корочки. Трещины особенно болезненны на кистях и подошвах. Может отмечаться гиперпигментация век из-за расчесывания, появление характерной складки кожи под глазами под нижним веком (линия Денье-Моргана). Во взрослой форме выделяется подростковая форма (до 18 лет). В подростковом периоде возможно кАк исчезновение высыпаний (чаще у юношей), так и резкое обострение дерматита с увеличением площади поражения, поражением лица и шеи (синдром красного лица), области декольте и кожи кистей рук., вокруг запястий и в локтевых ямках. Взрослая форма нередко продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, тыльной поверхности кистей, стоп, пальцев. Мокнутие обычно свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Но в любой фазе типичны сухость кожи, кожный зуд, утолщение кожи с усилением кожного рисунка (лихенификация), шелушение, гиперемия и типичные для каждого возраста высыпания. Формируется порочный круг: зуд - расчесы - сыпь - зуд. К обязательным критериям диагноза относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания. Есть еще много дополнительных симптомов, не обязательных, но нередко очень ярких. Диагноз АД зависит от исключения таких заболеваний, как чесотка, аллергический контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз и ихтиоз.

Кожа при атопическом дерматите изменена даже вне обострения и на внешне неизмененных участках кожи. Ее структура и водный баланс нарушены. Это диктует необходимость особого ухода за кожей. 

Наследственная предрасположенность  и факторы, играющие роль в реализации заболевания.

В 80% случаев семейный анамнез отягощен, причем чаще по линии  матери, реже по линии отца, а часто - по обеим. Если атопические заболевания есть у обоих родителей, риск заболевания у ребенка составляет 60-80%, если у одного - 45-50%, если оба здоровы - 10-20%. Эндогенные факторы в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к развитию клинических проявлений заболевания.

В первые годы жизни атопический дерматит является следствием пищевой аллергии. Частой причиной являются белки коровьего молока, яйца, злаки, рыба, а также соя. Известны преимущества грудного вскармливания, но необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью. Но в некоторых случаях, когда сама мать страдает тяжелой аллергией, приходится применять искусственное вскармливание молочными смесями на основе высокогидролизированных или частично гидролизированных молочных белков, реже соевые смеси.

С возрастом ведущая  роль пищевой аллергии уменьшается (например, до 90% детей, не переносивших коровье молоко, приобретают способность  его переносить - толерантность - к 3 годам), и на первый план выходят  такие аллергены, как клещ домашней пыли, пыльца, споры плесневых грибов. Особую роль в течении атопического дерматита играет стафилококк. Он высевается с 93% участков пораженной и с 76% интактной (не измененной на вид) кожи. Стафилококк вырабатывает эндотоксины со свойствами суперантигенов и может поддерживать хроническое воспаление при атопическом дерматите. 

Атопический марш.

Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Он характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль. Обычно клинические симптомы атопического дерматита предшествуют появлению бронхиальной астмы и аллергического ринита. По данным нескольких исследований, приблизительно у половины пациентов с АД в дальнейшем развивается бронхиальная астма, особенно при тяжелом АД, и у двух третей - аллергический ринит. У детей с самым легким течением заболевания не было отмечено развития аллергического ринита или бронхиальной астмы. Степень тяжести атопического дерматита можно рассматривать как фактор риска бронхиальной астмы. По данным исследований, при тяжелом атопическом дерматите риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком - 30%, а в целом среди всех детей - 8-10%. Поэтому так важно, чтобы лечение было направлено не только на предотвращение обострений самого атопического дерматита, но и на то, чтобы предупредить развитие других форм атопической болезни. 

Заболевание отрицательно сказывается на качестве жизни больных  и их семей, а также требует  немалых расходов. Исследования показали, что уход за ребенком с атопическим дерматитом связан с большим стрессом, чем уход за ребенком с инсулинозависимым сахарным диабетом. 

Лечение.

В настоящее время  полное излечение от атопического дерматита не представляется возможным. Атопический дерматит - хроническое заболевание, требующее длительного контроля за течением болезни. Необходим комплексный подход к терапии. Лечение состоит из подбора наиболее адекватных комбинаций вспомогательной базисной терапии (уход за кожей) и противовоспалительной терапии по мере необходимости. Исключение или снижение контакта с аллергеном и уменьшение неаллергенных воздействий предупреждает обострение заболевания. Эффективность терапии при атопическом дерматите значительно повышается при условии обучения пациента, его родителей и семьи в системе аллергошкол. 

Основные цели терапии.

1. Устранение или  уменьшение воспалительных изменений  на коже и зуда.

2. Восстановление  структуры и функции кожи, нормализация  влажности кожи.

3. Предотвращение  развития тяжелых форм заболевания.

4. Лечение сопутствующих  заболеваний.

5. Предотвращение  прогрессии атопической болезни (атопического марша). 

Устранение контакта с аллергеном.

В терапии атопического дерматита важную роль играют мероприятия по уменьшению контакта с аллергенами, т.е. в раннем возрасте основную роль играет диета, а в более старшем - элиминация (устранение) респираторных аллергенов. Диета, как правило, включает в себя избегание яиц и коровьего молока, а также экстрактивных веществ, пищевых добавок, консервантов, эмульгаторов, жареных блюд копченостей, соусов, газированных напитков и продуктов с высокой аллергизирущей активностью (мед, шоколад, какао), независимо от того, были они причинным фактором или нет. Было показано, что пищевые аллергены играют свою роль у части пациентов с АД, при этом примерно в 90% случаях пищевыми продуктами, вызывающими обострения АД являются молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и рыба. Устранение из диеты пациента доказанного пищевого аллергена может привести к значимому клиническому улучшению. Но, поскольку практически любой продукт может вызвать аллергическую реакцию, то подбор элиминационной диеты должен быть индивидуальным и основываться на доказанной непереносимости продукта. Помимо исключения определенных продуктов рекомендуется уменьшение количества соли в пище.

В более старшем возрасте большую роль играют мероприятия по элиминации аллергенов клеща домашней пыли, аллергенов животных, плесневых грибков, пыльцы и т.д. (см. соответствующие статьи на сайте).

Некоторые меры по уменьшению контакта с аллергенами следует  использовать независимо от того, какой  аллерген является «виновным». Прежде всего это касается рекомендаций по уменьшению контакта с пылью, по уборке и по уходу за постельными принадлежностями (см. статью «Клещ домашней пыли»). Уменьшение контакта с пылью и частая смена постельного белья необходима больным атопическим дерматитом.

В доме, где живет  больной с атопическим заболеванием, категорически нельзя курить.

Не следует ставить  компьютер, телевизор и другую бытовую  технику в спальне.

Отметим также, что  в 12-месячном исследовании у взрослых с атопическим дерматитом применение специальных защитных чехлов на постельные принадлежности привело к клиническому улучшению даже у пациентов, не сенсибилизированных к клещу домашней пыли, что говорит о том, что непроницаемые чехлы на постельные принадлежности могут уменьшить экспозицию и других аллергенов, а также ирритантов или, возможно, даже суперантигенов.

Избегать контакта с ирритантами (раздражающими веществами): мылом, детергентами, температурой и влажностью, структурой ткани - необходимо. Не пользуйтесь закрытой облегающей одеждой, а замените ее просторными вещами из хлопка или смесовых тканей, чтобы избежать перегрева. Наиболее важными качествами используемых в одежде тканей, вероятно, являются воздухопроницаемость и то, чтобы одежда не натирала. Два рандомизированных контролируемых исследования выявили, что текстура или грубость ткани в большей степени, чем тот факт, был ли материал натуральным или синтетическим, определяли переносимость и степень раздражения кожи.

Ногти надо коротко  стричь, чтобы не повредить кожу при расчесывании. 

Роль аллерген-специфической иммунотерапии.

Если установлен причинный аллерген, важное значение приобретает аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Полученные данные говорят о том, что АСИТ может не только предотвратить обострения атопического дерматита, но и воспрепятствовать прогрессированию атопического марша. 

Какие средства системного (общего) действия применяются при  атопическом дерматите?

Прежде всего, антигистаминные  препараты. Показания к их назначению обусловлено важнейшей ролью  гистамина в механизмах развития кожного зуда.

В исследовании ETAC (по-английски: Лечение Ребенка с Атопией на Раннем Этапе) изучалась роль цетиризина (зиртек) в предотвращении развития атопического марша. Младенцы получали лечение высокими дозами цетиризина (0.25 мг/кг два раза в день) или плацебо. Результаты исследования не совсем однозначны, но в целом применение Зиртека привело к снижению риска развития бронхиальной астмы в 2 раза у детей с сенсибилизацией к аэроаллергенам.

Антигистаминные препараты  первого поколения назначаются  в период выраженного обострения, когда их седативный эффект необходим. Для длительного применения выбирают препараты 2 и 3 поколения, т.к. они не вызывают сонливости, сухости во рту; нет необходимости в частой смене  препарата.

Используются также  препараты с мембраностабилизирующими свойствами (кетотифен, кромогликат натрий).

Терапевтический эффект появляется через 3-4 недели.

Применяются энтеросорбенты, препараты для коррекции дисбактериоза, ферменты, витаминные препараты. Восстановление нарушенной кишечной флоры в большинстве случаев оказывает положительный эффект. Обязательно проводится проверка на паразитарные инфекции, а при их выявлении - специфическое лечение.

Системные антибиотики  применяются при повышении температуры  и лимфадените, явных признаках  вторичной инфекции.

Предпочитают группу макролидов и цефалоспорины 2-3 поколения.

В особо тяжелых, упорных случаях, при наличии  обширных эрозированных поверхностей кожи применяют системные гормоны (глюкокортикоиды).

Иногда назначаются  средства, регулирующие функцию нервной  системы.

При обычном неосложненном течении атопического дерматита при отсутствии признаков иммунологической недостаточности иммунотерапия не назначается. 

Наружная (местная, топическая терапия).

Без наружной терапии  невозможно представить себе лечение  атопического дерматитита.

Цели наружной терапии:

1. Подавление воспаления  в коже и связанных с ним  основных симптомов острой (гиперемия,  отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фаз заболевания.

2. Устранение сухости  кожи.

3. Профилактика вторичной  инфекции.

4. Восстановление  поврежденного эпителия.

5. Улучшение барьерной  функции кожи.

Использование увлажнителей совместно с гидратацией может  способствовать восстановлению и сохранению барьера рогового слоя. Устранение сухости кожи - важнейшая часть  терапии. Запрет купания является ошибкой, но при этом необходимо соблюдать  несколько простых правил: