Нарушения критичности в патопсихологии

Разграничить  аффективную и когнитивную некритичность  не всегда просто. Кроме того, нередко  они составляют единый комплекс. Так, в неадекватных увлечениях психически больных лиц всегда следует усматривать эмоциональную составляющую, которая хотя бы частично объясняет эту неадекватность; но чем нелепее, чудаковатее увлеченность, тем более явно выступает составляющая ее когнитивная некритичность. 

Принципиально важно дифференцировать сверхценность, характеризующуюся некритичностью, и бред, компонентом которого она  всегда является. Общего снижения когнитивной  критики для возникновения бреда  недостаточно, поскольку оно встречается  при функциональной патологии почти обязательно, тогда как бред – на порядок реже. В то же время, нельзя свести дело к грубости нарушения продуктивности мышления, так как при развитии слабоумия бред наблюдается не столь уж и часто. Некритичность при бреде имеет свою специфику, которая, впрочем, не исключает оговоренных выше общих признаков расстройства когнитивной критики и, наоборот, проявляет их с наглядностью. Необходима особая некритичность, а именно в отношении собственной интуиции. Ее следует рассматривать как достаточно грубую, поскольку здоровые люди четко разграничивают интуитивную догадку как некую вероятность, с одной стороны, и реальность, с другой. При прицельном расспросе больные признают, что их убеждение строится на догадке, и формально понимают значение догадок, но неосознанно пренебрегают противоречием: при прицельном расспросе прямо отвечают, что не задумывались о нем.

Ложной  диагностике бреда способствует ограничение его характеристики ошибочностью, неисправимостью содержания и непостижимостью возникновения. Эти штампы не столько не верны, сколько не достаточны. Бредовые идеи строятся на интуиции, поэтому как бы убежденно и неадекватно больной не следовал своим сверхценным вглядам, основанным на собственной логической ошибке или почерпнутым от других, хотя бы «творчески» развитым до нелепого гротеска (например, разрабатывая систему «радикального» оздоровления), насколько непостижимо не выглядели бы его убеждения, их нельзя считать бредовыми. Важно не что больной думает, а как он пришел к этой мысли и как она сохраняется. Непостижимость касается не содержания архетипически значимой и интуитивно рождающейся бредовой идеи, а бредовой некритичности: каким образом убежденность в верности своей догадки сосуществует с пониманием неубедительности догадок вообще. Пациенты напряженно обдумывают бредовые сюжеты, не экономя на этом усилий, используя (хотя и необязательно) логику для подтверждения своих болезненных представлений, но о том, что их мнение исходно основывается на догадке, они должным образом не задумываются. Тем не менее, характерная для бредовых пациентов малодоступность, видимо, как раз и объясняется смутным пониманием неправомерности своих представлений, сосуществующим с бредовой убежденностью. Когда же говорится о непостижимости возникновения бреда, нельзя не задаться вопросом, каким образом «постигнуть» аутохтонное развитие любой психиатрической симптоматики. Например, как у человека с биографией оптимиста без видимых причин возникает депрессия?

P.S. Учитывая, что «психопатология в современных  научных работах» (Ю.С. Савенко, С.Ю. Савенко. Независимый психиатрический журнал. 2006, N3, с. 319-322) определяется количеством или хотя бы наличием клинических иллюстраций», данная работа вряд ли может быть признана психопатологической. Тем не менее, в связи с поставленной проблемой хотелось бы отметить следующее.

Как справедливо  утверждал Р.А. Наджаров, прогресс клинической  психиатрии определяется, главным образом, новыми концепциями, которые существенно  дополняют или пересматривают сложившиеся  стереотипы. Поскольку содержательность клинических иллюстраций в значительной мере зависит от взглядов автора публикации (сведения о больном собираются целенаправленно, исходя из сложившегося понимания психопатологии), а их смысл заключается в подтверждении его точки зрения, значение иллюстраций в формировании новых концепций ограничено. Чтобы увидеть в иллюстрации что-то новое, обычно требуется, чтобы свежая идея уже существовала, а вырабатывается она, прежде всего, при работе с больными. Известны ли случаи, когда новые взгляды формировались бы из анализа опубликованных историй болезней? У хороших клиницистов характеристика материала по своей информативности и убедительности ничуть не уступает иллюстрациям. Например, из иллюстрации П.Б. Ганнушкиным «астенического развития личности» теперь видно, что речь идет об амбулаторно протекающей депрессии. А его характеристика «преждевременного слабоумия у ответственных работников» обрисовывает депрессивные состояния с не меньшей определенностью. (Но чтобы пересмотреть взгляды замечательного клинициста потребовались десятки лет накопления опыта и выработка новых клинических представлений.) При условии способности психиатров к аргументированному мышлению, прогресс в психопатологии в гораздо большей степени зависел бы от открытых дискуссий по спорным вопросам (особенно при совместном расспросе больных), чем от количества клинических иллюстраций в публикациях. Игнорирование противоречий консервирует аморфность представлений.

Что такое расстройство критики?

Теперь  о существе предмета самой статьи. Мы видим, что автор предпочитает дефинитивный путь, т.е. начинает с дефиниции, а не описания, причем ограничивается только крайне общей формулировкой и не пытается дать узкое, ядерное по смыслу определение. Соответственно, и даваемые им далее примеры из приматологии также являются крайне общими и далекими от психопатологии. Но только благодаря приводимым примерам можно понять, что именно имеет в виду автор и оспорить саму квалификацию.

Прежде  всего, следовало бы начать с вопроса: описательным или объяснительным термином является его понимание «расстройства критики»? Из самого текста хорошо видно, что объяснительным. Это видно из того, что подразделение на псевдонекритичность и истинную некритичность, а последней на аффективную и когнитивную, производится им не на основании конкретных клинических примеров рутинного (обыденного) и психопатического, а также аффективного, шизофренического, экзогенно-органического и дементного типов некритичности, а обобщенно-теоретически. В результате, вместо демонстрации того, что конкретный феномен некритичности обычно содержит в себе физиогномические (стилистические) черты определенной нозологии, и в чем это выражается, автор ограничивается частными различиями симптомов некритичности.

С.Ю.Циркин определяет «некритичность» как «игнорирование или грубый недоучет информации или недоиспользование своих интеллектуальных способностей». Понятие «информации»[1] является метатеоретичным, т.е. сверхобщим. Поэтому определять через него критичность непродуктивно, т.к. это ведет к беспредельному расширению понятия вместо выделения его собственного существа, собственной специфичности. Отсюда причисление к некритичности «инстинктивно закрепленного авторитарного мышления», «устоявшихся стереотипов» и т.п.. Но все эти рассуждения относительно того, что может считаться скрытой, маскированной формой некритичности, и различных возможных путей их генеза остаются – при отсутствии конкретных примеров с убедительным обоснованием – умственными спекуляциями. Неверен путь, выбирающий в качестве основания причины. – Это уже не описание, а интерпретация и оценка. Возможна любая комбинация причин, важно с чем, с какой структурой мы имеем дело.

Более продуктивным было бы исходить из принятых в психологии и клинической практике более узких определений критичности, как способности:

1) осознавать  болезненный характер своих переживаний;

2) адекватно  оценивать текущую ситуацию и  считаться с ней, корригируя  свое поведение и свои ошибки;

3) прогнозировать  результаты своей деятельности;

4) сообразовывать  свои цели со своими возможностями.

Не случайно Ясперс не помещает расстройство критики  среди основных феноменов – это  в значительной мере оценочный термин, более далеко отстоящий от непосредственного  усмотрения и представляющий одно из проявлений интеллектуальной деятельности. Следует идти по пути выяснения его содержания и границ его использования в клинической практике, а не изобретать новые трактовки. Помещая это в более объемлющее лексико-семантическое поле – обиходный контекст клинического словоупотребления, – мы увидим, что оно ранжируется по тяжести:

«Больной  дезориентирован» - качественная оторванность от действительности;

«Больной  неадекватен» - качественно искаженная действительность;

«Больной  некритичен» - количественно измененная действительность и профиль выраженности этого по разным векторам;

«Больной  нереалистичен» - по инфантильному  недостаточная конвециональность  с социальным окружением.

Мы видим  решение вопроса о существе понятия  некритичности, как и многих других проблем, в адекватном использовании критерия Ясперса: насколько самосознание и реальное поведение больного расходятся с ожидаемым, понятным для нас поведением, адекватным исходным свойствам его характера в конкретных ситуациях, а также его целям и ценностям как личности? А это возможно показать только на конкретных примерах. И только они позволяют превратить понятие некритичности в описательный термин.

Хотя  мы не согласны с целым рядом положений  работы С.Ю.Циркина, нельзя отрицать, что  сама поставленная им задача проанализировать понятие критичности и способы ее решения провоцируют на более глубокое нестандартное обсуждение.

Библиографический список.

1. Независимый  психиатрический журнал №3, №4 2006 год.

        - Н.А Шатайло «О критичности и ее нарушениях с системных позиций»

       - С.Ю Циркин «Расстройства критики»

       - Ю.С Савенко «Что такое расстройство  критики»

2. И.И  Кожуховская «Критичность психически  больных»

3. Б.В  Зейгарник «Патология мышления»