Невротические расстройства

       Кратковременный ступор в условиях угрозы для жизни  характеризуется внезапным оцепенением, застыванием на месте в той  позе, в которой человек находился в момент получения известия об аварии, стихийном бедствии и т.д.; при этом сохраняется интеллектуальная деятельность. Приведем самонаблюдение летчика, у которого во время полета произошло самовыключение обоих двигателей: "Остановка двигателей сопровождалась сильным хлопком. Этот звук вызвал ощущение, что самолет вот-вот взорвется. Я весь сжался, ноги одеревенели. Вынужденная посадка в данном районе полетов была невозможна, и я решил катапультироваться. Но меня охватило оцепенение, так что я не мог перенести ноги на катапультное сиденье. Когда рассеялась пыль от возникшей отрицательной перегрузки, я увидел, что снижаюсь без крена под углом 45-50 градусов. За это время я потерял 1500 м. Придя в себя на высоте 8000 м, я произвел запуск двигателей и благополучно произвел посадку на свой аэродром". Другой летчик, выполняя полет на высоте 8000 м, услышал резкий хлопок. Этот звук ассоциировался у него со взрывом. Оценка ситуации как взрыва привела его в состояние кратковременного ступора: некоторое время он не мог управлять самолетом из-за наступившего оцепенения. За это время самолет потерял 3000 м высоты. Осознав, что звук вызван отказом двигателя (помпаж), летчик пришел в нормальное состояние и начал действовать в соответствии с ситуацией (наблюдения В.А. Пономаренко, Н.Д. Заваловой).

       Согласно  Л.С. Выготскому, к возникновению  аффекта (ажитации или ступора) предрасполагает  остроконфликтная ситуация, в которой  человек для спасения своей жизни  должен действовать, но в то же время  он не знает, как действовать. Л.С. Выготский приводит пример с двумя путниками, один из которых, зная об опасности на дороге, заранее готовится, вооружается. Он может волноваться в пути, но при встрече с опасной ситуацией у него не возникает состояние аффекта, так как он готов к адекватному реагированию. Совершенно иначе ведет себя второй путник, не знающий об опасности. При нападении у него может возникнуть состояние аффекта, так как он не готов адекватно действовать в этой ситуации. Как видим, одной из причин развития аффекта является неподготовленность к действиям в непредвиденных ситуациях.

       Другой  причиной возникновения аффекта  выступает неожиданность, которая  чаще всего вызывает аффективные  реакции при отсутствии готовности к действию, о чем уже говорилось. 
 
 
 
 
 
 
 

       Приложение 3. Психофизиология пострадавших

       в очаге стихийного бедствия

       В целях изучения особенностей поведения, психофизиологических реакций, состояния  и работоспособности людей, подвергшихся воздействию стихийного фактора  большой разрушительной силы (землетрясение до 10 баллов по шкале Рихтера) в период с 12 по 22 декабря 1988 г. в городе Ленинакане, нами проведено обследование 70 мужчин в возрасте от 19 до 35 лет. Все обследованные на момент землетрясения были соматически здоровы и в процессе стихийного бедствия не получили каких-либо травм.

       Основные  задачи экспедиции состояли в изучении морально-психологического состояния, определении особенностей и закономерностей  динамики психофизиологических реакций  и работоспособности людей в  очаге стихийного бедствия. Подобные исследования в отечественной медицинской и психологической науке практически отсутствуют, за исключением единичных наблюдений, проведенных в сходных условиях, но существенно отличающихся как по масштабам изучаемых явлений, так и по объему применяемых методов.

       На  момент землетрясения обследуемые  занимались обычными хозяйственными и  ремонтными работами на своих рабочих  местах - в мастерских и служебных  помещениях (здание постройки XIX в. не пострадало). Полученные ретроспективные оценки силы и длительности подземных толчков и сопровождающих их звуковых эффектов отличаются достаточной противоречивостью. Так, некоторые обследуемые отмечали, что необычность происходящего они заметили сначала лишь в поведении товарищей. Другие, преимущественно лица, ранее испытывавшие воздействие подземных толчков, сразу осознали характер происходящего, но не могли прогнозировать его последствий. Оценки временной протяженности первых (наиболее сильных) толчков также отличались большой вариативностью - от 8-15 с до 2-4 мин, что позволяет сделать заключение о существенном эмоциональном воздействии стихийного фактора, обусловившего нарушения восприятия временных интервалов. Сразу после первых толчков, которые большинством обследуемых характеризовались как "колебания земной поверхности с нарастающей силой или амплитудой" (это не вполне соответствует действительности), все помещения были покинуты. Выбежав на открытую местность, часть опрошенных пыталась устоять на ногах, держась за деревья и столбы, другие инстинктивно ложились на землю. Действия пострадавших в этот период характеризовались индивидуалистичностью и реализовались в поведенческих реакциях, определяемых преимущественно инстинктом самосохранения. Выраженность чувства "страха закрытых помещений" (ситуационная клаустрофобия) была индивидуальной, а его длительность варьировала от нескольких часов до двух недель.

       Для полноты характеристики степени  воздействия комплекса экстремальных - прежде всего психоэмоциональных - факторов на обследованную категорию  пострадавших следует отметить, что часть 9-этажных зданий, устоявших после первых толчков, с выбежавшими на балконы и террасы жителями (преимущественно женщинами и детьми) рушилась у них на глазах. Реакция оцепенения ("ступора") длилась около 15 мин, по истечении которых, слыша крики и стоны из-под развалин и побуждаемые лидерами, все, кто мог, приступили к спасательным работам, направленным в первую очередь на поиск собственных семей (уже независимо от призывов и действий формальных и неформальных лидеров). В то же время большинство обследованных указывают на важность фактора внешнего побуждения при выходе из состояния оцепенения. В первые сутки продолжительность спасательных работ составляла до 18-20 ч.

       В динамике состояния подвергшихся воздействию  стихийного бедствия лиц, по предварительным данным, можно выделить четыре последовательные фазы, или стадии.

1. "Острый эмоциональный шок". Развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 ч; характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладало чувство отчаяния, сопровождавшееся ощущениями головокружения и головной боли, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечают увеличение работоспособности в 1,5-2 раза и более. В качестве примера можно привести случай с обследованным Р., который, обнаружив жену и дочь на крыше 9-этажного дома (лестничные пролеты нижних этажей были разрушены), используя металлическую ограду клумбы и веревку, в течение часа смог забраться на крышу и спасти семью.
2. "Психофизиологическая демобилизация". Длительность до трех суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами погибших, с пониманием масштабов трагедии ("стресс осознания"). Характеризуется наиболее существенным ухудшением самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций (нередко - иррациональной направленности), понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могли достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жаловались в этой фазе на тошноту, "тяжесть" в голове, неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и "расчистных" работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной техникой, вплоть до создания аварийных ситуаций.
3. "Стадия разрешения" - 3-12 суток после землетрясения. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируется настроение и самочувствие. Однако по результатам наблюдений у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание "выговориться", реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия, и сопровождающееся некоторой ажитацией. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе с тревожными и кошмарными сновидениями, в различных вариантах трансформирующих впечатления трагических событий. Например: "Снилась драка и перестрелка с покойниками, и не только погибшими здесь, но и с теми, которые умерли раньше". На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение физиологических резервов (по типу гиперактивации), в 55% случаев сопровождавшееся повышением давления крови до 140/90 - 170/100 мм рт. ст. в покое и до 200/100 мм рт. ст. при дозированной физической нагрузке, тахикардией (до 90-100 уд./мин) - у 90%, в 40% случаев выявлялись единичные экстрасистолы. У 50% обследованных жизненная емкость легких составляла от 2000 до 3000 мл. Прогрессивно нарастали явления переутомления. Средние показатели физической силы и работоспособности (в сравнении с нормативными данными для исследованной возрастной группы) снизились на 30%, а по показателю кистевой динамометрии - на 50% (в ряде случаев - до 10-20 кг). В среднем на 30% уменьшилась умственная работоспособность, появились признаки синдрома пирамидной межполушарной асимметрии.
4. "Стадия восстановления". Началась с 12-го дня после землетрясения и наиболее отчетливо в исследованный период проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после землетрясения были отмечены шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстановились сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и в этой фазе выявлено не было.

       Клинических форм психиатрической патологии  в изученный период времени после  стихийного бедствия не наблюдалось, однако это не исключает высокой вероятности  их развития в более поздние сроки ("отставленное реагирование"), что  предполагает необходимость проведения заблаговременных психопрофилактических мероприятий с использованием методов медицинской и социальной коррекции. С учетом мирового опыта можно также предполагать развитие у лиц, находившихся в очаге стихийного бедствия, различных форм психосоматических расстройств, связанных с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, иммунной и эндокринной систем, что также требует разработки и проведения специальных медицинских и психопрофилактических мероприятий. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Приложение 4. Уфимская катастрофа.

       В период с 5 по 13 июня 1989 г. было проведено социально-психологическое изучение и психофизиологическое обследование пострадавших в результате взрыва газа большой разрушительной силы и железнодорожной катастрофы двух пассажирских поездов, а также лиц, участвовавших в аварийно-спасательных работах.

       Цели  экспедиции - оказание психологической  и психотерапевтической помощи пострадавшим и тем, кто принимал участие в  аварийно-спасательных работах, осуществление  психофармакологической коррекции, изучение особенностей психофизиологического состояния, поведения и деятельности людей при массовых ожоговых поражениях в результате объемного взрыва, эквивалентного заряду в 300-800 т тротила, а также обобщение опыта организации и проведения аварийно-спасательных мероприятий с учетом предшествующей работы экспедиции в районах стихийных бедствий и катастроф (Ленинакан и Спитак - декабрь-январь 1988 г., Североморск - апрель 1989 г. и др.).

       Было  обследовано 72 человека из состава  аварийно-спасательных команд, действовавших непосредственно на месте катастрофы с 4 по 12 июня; изучено психическое состояние 71 пострадавшего; проведено углубленное психологическое обследование в динамике со 2-го по 10-й день после катастрофы 15 больных с сочетанными ожоговыми поражениями различной (I-IIIа) степени тяжести.

       Работа  выполнялась в клиниках и Ожоговом центре Уфы. Обследование спасателей выполнялось  преимущественно групповым способом. Индивидуальное изучение психического статуса пострадавших осуществлялось в процессе проведения психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий.

       Как известно, на два поезда (№ 211 и 212) была продано 1826 билетов. Эти данные не учитывают  детей до 5 лет, на которых билеты не требуются, а также тех, кто  использовал проходившие поезда в качестве "электрички" местного следования. Точное количество пассажиров и членов поездной бригады, находившихся в обоих поездах, не установлено. По предварительным данным, оно составляло от 1242 чел. (установленных пофамильно) до 1500 чел. Несколько сотен погибли в момент катастрофы. Тела погибших (241 чел.) были доставлены в морг, 897 чел. госпитализированы (из них - на период отъезда экспедиции из Уфы - скончались от ожогов 92 чел.). В ряде случаев тела погибших не были обнаружены или же их фрагментарные останки не подлежали идентификации. Количество практически здоровых лиц, не нуждавшихся в госпитализации, до настоящего времени не известно, однако, по предварительным оценкам, оно составляло не более 3-4% от всех пострадавших (около 40 чел.).

       Изучение  историй болезни 184 пострадавших показало, что лица с ожогами, представляющими  реальную угрозу жизни, составляли около 21% всех поступивших в клиники.

       При оценке психического статуса пострадавших (71 чел.) с легкой (33%) и средней (67%) степенями тяжести состояния, находившихся на лечении в клиниках города и Ожоговом центре, установлено, что те или иные изменения в психической сфере обнаруживаются у 100%. Среди наблюдаемых психопатологических синдромов преобладали астенодепрессивные состояния и психогенный ступор. Основными формами психопатологических расстройств, выявленных (по ведущему признаку) у пострадавших, являются следующие:

       Лечащими врачами клиник и Ожогового центра была проведена оценка психического состояния 343 пораженных. При этом в 29% случаев специалисты затруднялись квалифицировать те или иные отклонения в психической сфере, в 44% - считали психическое состояние больных нормальным, в 6% - было отмечено "шоковое" состояние, в 21% случаев отмечались нарушения. Приведенные данные и их сопоставление с наблюдениями психологов свидетельствуют об отсутствии психиатрической настороженности и недостаточной подготовке врачей-интернистов по вопросам диагностики и коррекции психопатологии при соматических заболеваниях и травмах. Следует напомнить хорошо известный факт: у каждого конкретного пациента "внутренняя картина болезни" приобретает качественное своеобразие, форма проявления и выраженность которого может существенно сказаться на течении основного заболевания и эффективности реабилитационных мероприятий. Использование этих данных целесообразно для более активного участия психопатологов и психологов на всех этапах лечебных и реабилитационных мероприятий.