Поле зрения, методы исследования. Дефекты полей зрения

*В  России для исследования  цветоощущения используются  полихроматические  таблицы Рабкина. 

Рис. 1. Проба  с попеременным освещением глаз, применяемая  для диагностики асимметричных  поражений зрительного нерва.

Освещение пораженного глаза вызывает сужение  зрачка, но не столь выраженное, как  на здоровой стороне. При быстром  перемещении света от здорового  глаза к больному наступает расширение обоих зрачков (в норме они  должны сужаться).

Исследование  полей зрения

Решетка Amsler

Простым и эффективным методом выявления  центральных и парацентральных скотом является проба с решеткой Amsler (рис. 2). Больного просят смотреть на точку в центре решетки и спрашивают: видит ли он все четыре угла и четыре стороны квадрата? все ли линии он воспринимает как прямые? Имеется ли искривление каких-либо из них? Больному дают репродукцию решетки и просят нарисовать на ней карандашом то, что он видит.

Рис. 2. Решетка  Амслера.

Исследование  полей зрения методом  «лицом к лицу»

Обычно  при выполнении этого исследования врач садится напротив больного и  использует два вида сравнений. При  первом из них реакция больного на зрительный стимул сравнивается с реакцией врача, которая предположительно считается  нормальной. При втором типе больного просят самого сравнить восприятие зрительного  стимула в обоих глазах или  в двух зонах зрительного поля одного глаза.

Для сравнения  зрительных полей больного и врача  используют многие стимулы. Наиболее распространено наблюдение за движением кисти или  пальцев (наименее чувствительный стимул). Чем больше по размеру и чем  более интенсивен зрительный стимул, тем легче пропустить мелкие дефекты  полей зрения. Наилучшими стимулами  для исследования полей зрения являются прямые булавки с головками из цветной пластмассы в виде шариков  диаметром 3—5 мм. Для удобства булавки  вкалывают в канцелярскую резинку  или в конец карандаша. При  исследовании врач садится прямо  перед больным и перемещает стимул в плоскости, перпендикулярной линии  взора, на равном расстоянии от больного и врача. Больной закрывает один глаз, врач закрывает противоположный  глаз также. Больной должен фиксировать  взор на открытом глазе врача, что позволяет врачу наблюдать движения глаза больного. Если зрительный стимул находится, посередине между исследуемым и врачом, значит зрительные поля обоих глаз равны, что позволяет врачу сравнивать свое нормальное зрительное поле, принимаемое за стандарт, с полями зрения больного. Больному нужно тщательно объяснить, что он должен следить только за головкой булавки, а не за карандашом и не за рукой врача. Это исследование всегда следует начинать с демонстрации больному слепого пятна. Если это не получается, значит больной не понял объяснений и достоверность последующего исследования будет сомнительной. Этот метод исследования наиболее достоверен при выявлении ретрохиазмальных дефектов полей зрения, которые обычно более плотны по сравнению с прехиазмальными дефектами. Впрочем, верхние дефекты полей зрения, вызванные ишемической нейропатией зрительного нерва или окклюзиями артерий сетчатки, также могут быть весьма плотными. Наиболее важными зонами исследования являются вертикальный и горизонтальные меридианы. Врач должен перемещать стимул снаружи зрительного поля к центру рядом с меридианом, который он исследует. Как только больной начинает реагировать, исследуют тот же меридиан с противоположной стороны для сравнения. Асимметрия восприятия в области дистальных концов горизонтальных меридианов указывает на патологию сосудов сетчатки, а асимметрия в области дистальных концов вертикальных меридианов указывает на хиазмальное или ретрохиазмальное поражение. Если по ходу горизонтальных и вертикальных меридианов не обнаружено дефектов, то достаточно исследовать край поля зрения только по одной диагональной оси в каждом квадранте между вертикальным и горизонтальным меридианами. Иногда с помощью этой методики можно исследовать и центральные скотомы. Для этой цели лучше всего подходит зрительный стимул красного цвета. При этом исследование начинается из центра зрительного поля, врач постепенно перемещает стимул кнаружи и просит больного сообщить ему, когда шарик станет красным или цвет его станет более ярким.

При использовании  пальца в качестве индикатора поля зрения врач вытягивает в стороны  обе руки и поднимает на каждой руке один или несколько пальцев  для сравнения двух полей зрения (рис. 3). Одновременное исследование двух полей зрения увеличивает чувствительность пробы, поскольку небольшие дефекты  одного из полей зрения усугубляются при одновременном рассредоточении  внимания на два зрительных поля. Это  типично для патологии височных долей, когда даже стандартная периметрия может не обнаружить явных дефектов полей зрения, а при одновременной  стимуляции двух полей зрения обнаруживается, что с одной стороны больной  не видит стимула. Для детей младшего возраста наилучшие результаты можно  получить с помощью методики счета  пальцев. Даже если ребенок еще не может сосчитать пальцы, его можно  научить в подражание врачу показывать количество пальцев, которое он видит.

Кроме того, при исследовании «лицом к  лицу» можно сравнить субъективное восприятие больным цвета в каждом из глаз или в различных участках зрительного поля одного глаза. Для  этого чаще всего используют красный  цвет колпачков на бутылочках с глазными каплями в кабинете офтальмолога. Важно, чтобы врач и больной хорошо понимали, какого рода сравнение требуется. В зоне дефекта исследуемый предмет  может больному казаться темным, а  при перемещении в нормальную зону он воспринимается ярче, чем он есть на самом деле. В других случаях  в зоне дефекта цвета предметов  кажутся больному более размытыми, светлыми, а при перемещении в  нормальную зону зрительного поля цвет становится более насыщенным, а больной  его может описывать как более  темный. Лучше всего попросить  больного указывать врачу, когда  предмет кажется ему наиболее ярким, или дать больному какие-либо аналогичные предметы для сравнения  цвета и демонстрации его врачу. Обычно просят больных называть момент, в который цвет предмета кажется  им наиболее похожим на цвет пожарной машины.

При подозрении на центральную скотому красный  предмет держат перед лицом больного и просят закрывать по очереди  то один, то другой глаз. При этом больного спрашивают, ощущает ли он какую-либо разницу в тоне и цвете предмета.

Остальные пробы цветоощущения проводят для  каждого глаза отдельно. По обе  стороны меридиана зрительного  поля помещают два красных предмета, и больной сравнивает их цвет. Таким образом проводят сравнение между верхним височным квадрантом, нижним носовым и нижним височным квадрантом, верхним и нижним височными квадрантами, верхним и нижним носовыми квадрантами.

После завершения исследования результаты его  можно записать в виде простого рисунка, на котором отмечают наличие вертикальных, битемпоралъных или гомонимных дефектов зрительных полей в случаях, если обнаруживается нарушение цветоощущения.

После того как установлен характер дефекта  зрительного поля, необходимо собрать  данные анамнеза и другую информацию, которая требуется для проведения дифференциальной диагностики и  назначения дальнейших диагностических  проб или лечения.

Вертикальные  дефекты полей  зрения

У больного с жалобами на снижение зрения и  вертикальными дефектами полей  зрения (см. рис. 1) может иметь место  ишемическая нейропатии зрительного нерва или окклюзия одной из ветвей центральной артерии сетчатки. Диагностическая тактика при этих двух заболеваниях совершенно различна. Дифференцировать их можно по характерной картине глазного дна.

Ишемическая нейропатия зрительного нерва

Ишемическая нейропатия зрительного нерва представляет собой инфаркт сегмента зрительного диска или всего корешка зрительного нерва. Для этого заболевания характерна нормальная картина сетчатки с отеком соска зрительного нерва. При этом отек обычно бледный, отсутствует гиперемия, характерная для неврита зрительного нерва или отека соска (рис. 1). Зона  отека соска зрительного нерва может включать только сегмент диска, который располагается по вертикали напротив квадранта, в котором наблюдается дефект зрительного поля (рис. 2, а, б). В этом случае в остальной части соска зрительного нерва часто наблюдается вторичная отечность с гиперемией, напоминающей отек другого происхождения.

Рис. 1. Картина  глазного дна при отеке зрительного  диска, вызванном тремя различными причинами.

Рис. 2. Картина  глазного дна при ишемической нейропатии зрительного нерва.

Часть диска (на рис. сегменты справа и внизу) может быть отечной и бледной, а в остальных частях на фоне отека  сохраняются нормальные сосуды, а  — побледнение является признаком  инфаркта части диска, при этом вертикальный дефект поля зрения располагается в  противоположном квадранте, в данном случае в верхнем, б — после  острой фазы отека обнаруживается картина  атрофии зрительного нерва, если при этом часть диска, не включенная в зону инфаркта, сохраняет здоровый и хорошо васкуляризированный вид (на рис. нижний квадрант), то это является дифференциально-диагностическим признаком перенесенной ишемической нейропатии, а не окклюзии центральной артерии сетчатки.

Височный  артериит почти всегда наблюдается  у больных старше 70 лет, хотя иногда можно встретить заболевание  и у более молодых людей. Другие симптомы височного артериита, например, прогрессирующие головные боли, боли в жевательных мышцах при работе нижней челюсти, ревматическая полимиалгия, ночная потливость или лихорадка неясного генеза, а также анемия могут быть незначительными и вообще не обнаруживаться. Весьма часты случаи, когда диагноз височного артериита ставят после эпизода ишемической нейропатии зрительного нерва. Поскольку у 65% больных, которые обращаются впервые с признаками ишемической нейропатии зрительного нерва, вызванной височным артериитом, в одном глазу, в последующем обычно развивается потеря зрения в другом глазу (часто в первые 24 ч и обычно в пределах первой недели), то очень важно поставить диагноз во время первого посещения врача. Если при сборе анамнеза у такого больного возникает подозрение на височный артериит, необходимо провести биопсию стенки височной артерии и начать лечение стероидами. Если у больного с ишемической нейропатией зрительного нерва нет других симптомов височного артериита, то при первом посещении необходимо определить СОЭ. Если СОЭ больше 40 мм/ч, то целесообразно в дальнейшем начать лечение стероидами и провести биопсию височной артерии. Возраст большей части больных, у которых ишемическая нейропатия зрительного нерва не связана с артериитом, составляет 55—70 лет, хотя это заболевание встречается и в 40 лет. Состояние здоровья таких больных обычно хорошее, за исключением случаев артериальной гипертензии (почти у 50%) и сахарного диабета. Связи между атеросклерозом сонной артерии и ишемией зрительного нерва не обнаружено, поэтому назначать таким больным каротидную артериографию необязательно. Данная патология редко возникает во второй раз в том же глазу, но у 20—40% больных с ишемической нейропатией зрительного черна в последующем наблюдается аналогичный эпизод в другом глазу.

Окклюзия  центральной артерии  сетчатки

Окклюзия  центральной артерии сетчатки или  одной из ее ветвей приводит к инфаркту сетчатки, в результате на этом участке  развивается отек, видимый при  исследовании глазного дна в виде молочно-белого непрозрачного участка (рис. 3,а). Сосок зрительного нерва  сам по себе не изменен, но отек сетчатки может распространяться на его поверхность, при этом отмечается смазывание краев. Если процесс захватывает область  слепого пятна, то обнаруживается классический признак вишнево-красного пятна (см. рис. 3, а).

Рис. 3. Картина глазного дна (а — окклюзия центральной артерии сетчатки эмболом (в настоящий момент он уже не обнаруживается). Сетчатка под диском бледная, с признаками инфаркта. Слева от диска видно поражение слепого пятна в виде «вишнево-красного» пятна. Верхние отделы сетчатки сохранились лучше, однако и в них наблюдаются бледные участки инфаркта, свидетельствующие об ишемии; б — окклюзия нижней ветви центральной артерии сетчатки эмболом (в момент исследования окклюзия еще сохраняется)).

Окклюзия  центральной артерии сетчатки или  ее ветвей может вызываться атеросклерозом мелких сосудов, т. е. глазной артерии  или центральной артерии сетчатки, или же эмболией, чаще всего исходящей  из сонной артерии. Полная окклюзия центральной  артерии сетчатки, приводящая к инфаркту всей сетчатки, у пожилого больного является довольно убедительным признаком  атеросклеротического поражения ретробульбарной  части центральной артерии сетчатки. Однако при внимательном исследовании артерий сетчатки можно обнаружить эмболы, в этом случае диагностические усилия должны быть направлены на установление их источника в камерах сердца или в экстракраниальных кровеносных сосудах, при устранении их можно надеяться на (предотвращение инфаркта мозга. Эмболы могут фрагментироватьея и вымываться из сосудов сетчатки, в последующем эти признаки могут не обнаруживаться. Однако окклюзии не ствола, а ветвей центральной артерии сетчатки почти всегда вызваны эмболией (рис. 3, б). Поэтому при обнаружении вертикальных дефектов полей зрения, вызванных инфарктом сетчатки, следует предположить их эмболическую» этиологию и действовать в последующем так же, как и при обнаружении видимого эмбола.

Вертикальные  дефекты полей  зрения и атрофия  зрительного нерва

Иногда  у больных, обращающихся по поводу вертикальных дефектов полей зрения, обнаруживается атрофия зрительного  нерва. Это  сочетание симптомов свидетельствует  о перенесенном некоторое время  назад эпизоде потери зрения. Конечным результатом  ишемической нейропатии зрительного нерва и окклюзии ветви артерии сетчатки после разрешения острого отека является атрофия зрительного нерва. На рис. 2,б показан сосок зрительного нерва, в одном из нижних квадрантов которого сохранилась здоровая, хорошо васкуляризированная ткань зрительного нерва. Этот сегмент головки зрительного нерва остался неповрежденным во время перенесенного ранее эпизода ишемической нейропатии зрительного нерва. При отсутствии этого характерного симптома бывает очень трудно сказать, вызвана ли атрофия зрительного нерва перенесенной ишемической нейропатией или окклюзией артерий сетчатки. После любого из этих заболеваний калибр оставшихся артерий сетчатки может быть весьма узким. Более сложные диагностические методы, например, электроретинография, могут помочь дифференцировать эти два состояния.