Поле зрения, методы исследования. Дефекты полей зрения

Рис. 6. Схема  полей зрения со «скотомой перехода».

Характерна  центральная скотома и височный дефект поля зрения другого глаза (вверху) (такая картина указывает на внутричерепную патологию с повреждением и хиазмы на стороне центральной скотомы) и компьютерные томограммы с изображением крупной менннгиомы, исходящей из клиновидной борозды и сдавливающей правый зрительный нерв и перекрест зрительных нервов, распространяясь в переднюю и среднюю черепные ямки (внизу).

Если  у больного имеется полная гемианопсия  одноименных зрительных полей, захватывающая  целиком половину зрительного поля в каждом глазу, точно локализовать поражение не удается, и поэтому  приходится ставить диагноз просто ретрохиазмального поражения с противоположной стороны. Неполная гемианопсия одноименных зрительных полей дает более точную информацию. В пределах зрительных трактов нервные волокна, несущие информацию от одинаковых участков двух сетчаток, еще не очень близко соприкасаются. Поэтому, если дефект расположен в зрительном тракте, дефекты зрительных полей несимметричны и границы дефектов в обоих глазах различны (рис. 7).

Рис. 7. Несимметричная гомонимическая гемианопсия у ребенка 8 лет с краниофарингиомой, первично поразившей правый зрительный тракт (а). Отек сосков зрительных нервов привел к увеличению обоих слепых пятен. На компьютерных томограммах (б и в) видно образование е выраженной кальцификацией надседельных цистерн, на более верхних срезах сразу слева от средней линии обнаруживается круглый кистозный участок опухоли, заполняющий III желудочек и нарушающий отток спинномозговой жидкости из боковых желудочков мозга.

После переключения в синапсах латерального коленчатого тела зрительные волокна  направляются латерально к теменной и височной долям мозга. Здесь также соприкосновение волокон соответствующих участков сетчатки еще не очень тесное и дефекты полей зрения могут не совпадать друг с другом. Повреждение височной доли сопровождается дефектом одноименных полей зрения с границей по вертикальному меридиану верхнего зрительного поля (рис. 8). Ответвления зрительных волокон частично распространяются до теменной доли. Если дефект полей зрения вызван повреждением теменной доли, ой должен включать часть нижнего зрительного поля, хотя чаще всего они захватывают и латеральные отделы зрительного поля (рис. 9), не ограничиваясь вертикальным меридианом, как наблюдается в верхнем поле при поражениях височной доли. По мере того как зрительные волокна аналогичных участков сетчатки достигают зрительных зон коры, они все более сближаются друг с другом, поэтому при поражениях затылочной доли образуются совпадающие друг с другом дефекты зрительных полей обоих глаз (рис. 10).

Рис. 8. Умеренно несимметричная гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией височной доли мозга.

Край  дефекта совпадает с вертикальным меридианом, тем не менее нет четкой квадрантанопсии, которая наблюдается только при патологии затылочной доли (рис. 11).

Рис. 9. Несимметричная гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией теменной доли.

На ранней стадии развития дефект нижнего зрительного  поля еще ограничивается периферией и не достигает вертикального  меридиана. Если патология будет  прогрессировать, край дефекта достигнет  вертикального меридиана, но не пересечет  его.

Рис. 10. Симметричная (совпадающая) гомонимическая гемианопсия, вызванная патологией затылочной доли.

При такой  локализации патологии дефекты  полей зрения независимо от размеров должны быть идентичными для каждого  глаза. Вверху — схема полей зрения, внизу — компьютерные томограммы с изображением инфаркта в области правой половины затылочной доли мозга. Верхние отделы доли (правая томограмма) затронуты меньше, поэтому часть нижнего зрительного поля у больного сохранилась.

Рис. 11. Инфаркты коры головного мозга в  области верхнего или нижнего  отдела шпорной борозды.

Четкая квадрианопсия, центр которой расположен в точке фиксации.

Зрительная  кора шпорной борозды разделяется  на верхний и нижний отделы. Верхний  отдел получает информацию от нижнего  зрительного поля, а нижний отдел  — наоборот, от верхнего зрительного  поля. Иногда небольшое локальное  поражение может затрагивать  изолированно верхний или нижний отдел коры, что сопровождается истинной квадрантной гемианопсией, при которой  два края дефекта образуются вертикальным и горизонтальным меридианами (рис. 11). Ее не следует путать с верхними дефектами зрительного поля, возникающими при повреждениях сетчатки, поскольку  одноименные дефекты при квадрианопсии точно совпадают друг с другом. Даже в том случае, если у больного имеется только один глаз, не следует путать эти два вида повреждений, поскольку при квадрантной гемианопсии, связанной с поражением затылочной доли, граница «выреза» в дефекте проходит строго по вертикальному меридиану, а угол «выреза» указывает на центральную точку фиксации, в то время как верхние дефекты обычно захватывают вертикальный меридиан и указывают на область слепого пятна (ср. рис. 2 и рис. 11).

Сохранение  пятна

Сохранением пятна называют сохранение центральных  участков небольшого объема (5—10°) в  зоне гомонимной гемианопсии. При проецировании зрительного поля на кору в области шпорной борозды наиболее периферические участки зрительного поля располагаются в глубине межлолушарной щели, а центральные участки расположены на поверхности коры и могут распространяться из межполушарной щели на поверхность затылочной коры. При полном разрушении коры шпоровидной борозды сохранение пятна невозможно. Иногда сохранение пятна встречается при сосудистых поражениях в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии. Самые дистальные ветви средней мозговой артерии могут кровоснабжать кору в области полюса затылочной доли, «спасая» часть коры шпорной борозды, обеспечивающей функцию центральных участков полей зрения (рис. 12). Сохранение пятна легче всего обнаружить при стандартной количественной периметрии, в этих случаях такая находка обеспечивает наиболее достоверную диагностическую информацию.

Рис. 12. Полная гомонимическая гемианопсия с сохранением нескольких градусов центрального зрения, соответствующих полюсу затылочной доли мозга, который кровоснабжается дистальными ветвями средней мозговой артерии при окклюзии задней мозговой артерии.

Характер  дефекта зрительного поля указывает  на локализацию патологического  процесса. Природу поражения легче  всего установить на основании данных внимательно собранного анамнеза. Больные, рассматриваемые в настоящей  главе, жалуются на определенный тип  потери зрения. Врач должен уточнить их жалобы. Необходимо выяснить у больного, что он понимает под словами «ухудшение зрения»? Равномерно ли ослаблено зрение во всем зрительном поле или в некоторых  его участках? Отмечаются ли симптомы в одном глазу или обоих? Что  происходит при закрывании каждого  из глаз? Как больной впервые заметил  патологию? Имеется ли ощущение тумана, грязных очков, пленки перед глазами? Больной может сообщить о возникшем  в последнее время изменении  восприятия цвета внешних предметов  или о трудности дифференцирования  цветов светофора или настройки  цветного телевизора. То, что больной  постоянно задевает предметы, расположенные  либо справа, либо слева от него, должно вызвать подозрение на нарушение  зрения именно с этой стороны.

Динамика  снижения зрения, вызванного различными заболеваниями.

ПСОГ  — преходящая слепота на одни глаз, ПИМ — преходящая ишемия мозга, ОЦАС — окклюзия центральной артерии  сетчатки, ИН — ишемическая нейропатия зрительного нерва. При специфических воспалительных процессах (инфекции, саркоидоз, системная красная волчанка) прогноз восстановления зрения не столь благоприятный, как при идиопатическнх демнелинизирующих заболеваниях, например, при рассеянном склерозе.

При выяснении  природы поражения наибольшее значение имеет анамнез развития, данного  заболевания. Больного следует спросить о том, когда он впервые обнаружил  патологию. Если больной не может  указать примерную дату, это свидетельствует  о медленно прогрессирующем характере  поражения. Внезапное начало, с другой стороны, свидетельствует о сосудистой причине. При этом важно оценить обстоятельства, в которых больной впервые заметил снижение зрения. Например, если больной закрыл случайно один глаз и обнаружил, что другим он не видит, то такое начало заболевания сам больной считает внезапным, между тем потеря зрения могла раньше незаметно прогрессировать. За сколько времени нарушение зрения достигло максимальной выраженности? Наблюдается ли в настоящий момент улучшение, стабилизация нарушения или продолжается ухудшение? Если снижение зрения возникает периодически, как часто оно встречается и какие факторы могут его провоцировать, но мнению больного? На рис.   представлена графическая характеристика развития во времени основных патологических процессов, вызывающих снижение зрения.

Больного  всегда следует расспросить о  наличии любых симптомов, сопровождающих снижение зрения. Важное значение имеют жалобы на боли в глазах, головную боль, диплопию, слабость и нарушение координации, а также сенсорные расстройства. У больных с нарушениями зрения часто встречаются оформленные и неоформленные зрительные галлюцинации.  Больные могут стесняться рассказывать о зрительных галлюцинациях, боясь, чтобы их не сочли умалишенными. Иногда, успокоив больного и спросив его прицельно о зрительных галлюцинациях, можно получить ценную диагностическую информацию.

Важное  значение имеют данные о перенесенных заболеваниях, которые могут документировать перенесенные неврологические и зрительные расстройства, возможно связанные с настоящим заболеванием. По этим данным также можно выявить наличие какого-либо системного заболевания, которое может быть связано с настоящей патологией. К анамнезу должен быть приложен список лекарственных препаратов, постоянно принимаемых больным.

Существенное  значение также имеет семейный анамнез, поскольку ряд заболеваний, вызывающих нарушения зрения, могут быть наследственными. 
 
 
 
 
 

Острота зрения

Острота зрения характеризует, как ни странно, лишь чувствительность центральной  части зрительного поля. Даже при  отлично корригированной остроте  зрения 20/251 возможно наличие центральной  скотомы. Поэтому у любого больного с жалобами на снижение зрения его  острота должна быть проверена лучше  с помощью таблицы Снеллена или по крайней мере с помощью таблицы для рассматривания вблизи. Это исследование проводят, когда больной надевает свои привычные очки, его можно дополнить исследованием с рассматриванием таблиц через булавочную дырку в бумаге.

*В  США остроту зрения  принято представлять  в виде дроби,  где в числителе  — расстояние  от исследуемого  до таблицы (обычно 20 футов), в знаменателе  — число, обозначающее  читаемую строку  таблицы.

Поскольку для остроты зрения порядка 20/20 достаточно лишь половины зрительного поля, то центральная скотома, которую можно  заподозрить на основании снижения остроты зрения, указывает на какой-то патологический процесс, расположенный  кпереди от хиазмы. Для дифференцирования трех основных причин нарушения остроты зрения (амблиопия, ретинопатия, нейропатия зрительного нерва) можно предложить два дополнительных исследования остроты зрения, не требующих сложного оборудования, которое можно обнаружить только в кабинете офтальмолога. Ими являются проба со световым стрессом и проба с фильтром нейтральной плотности.

При пробе  светового стресса вначале определяют остроту зрения больного. После этого  глаз больного освещают фонариком в  течение 10 сек и вновь проверяют остроту зрения. В норме острота зрения вначале снижается, но затем возвращается к исходному уровню за 1 мин. При патологии сетчатки восстановление остроты зрения задержано.

При пробе  с фильтром нейтральной плотности  больной смотрит на таблицы через  фильтр нейтральной плотности (Кодак 96, ND 2.00). У больных с амблиопией острота зрения не изменяется. У нормальных субъектов и больных с патологией сетчатки острота зрения может снижаться на два деления шкалы, например с 20/30 до 20/50. У больных с нейропатией зрительного нерва острота зрения резко снижается на несколько делений шкалы, например с 20/30 до 20/80 или 20/100.

Цветоощущение и реакция зрачка

Хотя  расстройства цветоощущения могут  наблюдаться при полушарных повреждениях, нарушение цветоощущения считается  наиболее существенным симптомом при  диагностике нейропатии зрительного нерва у больного со снижением остроты зрения. В США для исследования цветоощущения используют таблицы Ishihara или American Optical*. Симметричное нарушение цветоощущения может быть вызвано врожденным дефектом цветоощущения, для дифференцирования его от приобретенных форм нарушений следует провести дополнительные тесты. Асимметричное нарушение цветоощущения всегда указывает на наличие нейропатии зрительного нерва. При диагностике патологии зрительного нерва важно исследовать реакцию зрачка на свет. Умеренное нарушение функции зрачка заключается в начальном сужении, а потом расширении («убегание» зрачка), несмотря на продолжающееся воздействие светового стимула. При односторонней патологии этот дефект легче всего обнаружить с помощью пробы попеременного освещения глаз (рис.1). Эта проба начинается с освещения лампочкой нормального глаза, при этом его зрачок сужается, соответственно сужается и зрачок пораженного глаза. Если быстро перенести свет к пораженному глазу, то можно заметить частичное расширение обоих зрачков из-за нарушения реакции больного глаза, который сейчас освещен. При возвращении света к здоровому глазу вновь наступает сужение обоих зрачков.