Шпаргалка по "Основы эндокринологии"

1. Режим фиксированных  доз (обычная инсулинотерапия)

Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный инсулин колется на ночь или 2 раза в день.

Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить 0,6-1,2 ЕД/кг.

Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения  значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.

2. Интенсивная  инсулинотерапия (базисно-болюсный  режим)

Для имитации нормальной суточной (базальной) секреции инсулина 2 раза в день (через 12 часов) вводится пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза инсулина несколько больше, чем  перед сном.

Для создания пищевых  пиков «подкалывается» короткий инсулин перед каждым приёмом  пищи (3 приёма пищи — 3 болюсных введения короткого инсулина). Для расчёта  дозы короткого инсулина надо знать  уровень сахара крови перед каждым приёмом пищи и планируемое количество хлебных единиц на приём.

Интенсивная инсулинотерапия  моделирует нормальную работу поджелудочной  железы и соответствует образу жизни. Становится понятным оптимистичный  девиз «диабет — это не болезнь, а образ жизни», когда свобода  пациента ничем не ограничивается, никаких ограничений в диете не существует (ешь столько, насколько введён инсулин; если съел больше расчётной дозы, просто надо подколоть инсулин).

3. Комбинированная  инсулинотерапия

Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД перед сном).

Лечение сахарного  диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять  следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения) метформин.

Различают

моновидовые (одновидовые) — включают в себя экстракт поджелудочных  желез животных только одного вида, например, свиньи

комбинированные — состоят из экстрактов поджелудочных  желез животных разных видов, например, свиньи и быка

По видовому признаку

человеческий

свиной —  отличается от человеческого одной  аминокислотой: в 30-м положении В-цепи вместо аминокислоты Треонин — Аланин (B30—Ala)

крупного рогатого скота — отличается тремя аминокислотами

китовый — отличается более, чем на три аминокислоты

Аналоги человеческого  инсулина

ультракороткого действия — имитируют прандиальную секрецию инсулина

«беспиковые»  продолжительного действия — благодаря постепенному высвобождению из подкожного депо позволяют имитировать базальную секрецию инсулина в организме (происходит постоянно в небольших количествах для нивелирования контринсулярного действия других гормонов) 

16) Суточная потребность в инсулине в зависимости от продолжительности болезни, возраста и степени компенсации заболевания.

При подборе  дозы инсулина учитываются длительность болезни, исходный уровень сахара крови, а также предшествующий опыт лечения. Существует представление о средней потребности больных в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ед./кг в сутки, а после компенсации метаболических нарушений снижается в среднем на 0,4 ед./кг в сутки. У беременных (при беременности до 20 недель) потребность в инсулине -- 0,6 ед./кг в сутки. В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7-- 0,8 ед./кг в сутки. У лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ед. в сутки.

При поступлении  больного в больницу лечение начинают с инсулина короткого действия, назначая ориентировочные дозы инсулина, которые  наверняка не вызовут гипогликемического состояния. Инсулин назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2: 1, иногда 2:3: 1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии бывают в пределах 6--16 ед., вечерняя -- 4--10 ед. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20--30 мин (после начала действия препарата) и через 2--3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. После определения сахара, крови (каждые 3--4 часа) проводят расчет дозы, необходимой для компенсации, и больного переводят на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия. По мере компенсации обменных нарушений дозы инсулина приходится снижать, причем тем больше, чем выше была начальная компенсирующая доза.

После достижения компенсации диабета с помощью  простого инсулина больного переводят  на лечение комбинацией препаратов простого и пролонгированного действия. Иногда, особенно в поликлинических условиях, лечение начинают сразу же с комбинации препаратов разной продолжительности действия, вводимых в 2 инъекции. Соотношение доз препаратов дневного и ночного действия 2:1. Определение гликемического профиля проводят на протяжении недели. Для этого делают 3--4 выборочных исследования перед разными приемами пищи, а также через 1 или 2 ч после еды.

Суточную гликозурию каждый больной может определять ежедневно сам. 

17) Осложнения инсулинотерапии.

1. Аллергические  реакции

Они проявляются:

а) в местной  форме - эритематозная, слегка зудящая  и горячая на ощупь папула или  ограниченное умеренно болезненное  затвердение на месте введения;

б) в генерализованной форме, характеризующейся в выраженных случаях крапивницей (раньше появляющейся и больше выраженной на коже лица и шеи), зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а также повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях наблюдается развитие анафилактического шока.

Для предупреждения дальнейшего прогрессирования как  местных, так и генерализованных аллергических проявлений в подавляющем  большинстве случаев достаточно заменить применявшийся инсулин другим видом {монокомпонентный инсулин свиньи заменить на инсулин человека) или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препараты, но производства другой фирмы.  

2. Гипогликемические  состояния

При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентрация глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении.

     Определяющее  значение для развития гипогликемии имеет не столько уровень глюкозы в крови, сколько быстрота его снижения. Так, первые признаки гипогликемии могут появиться уже при уровне глюкозы 5,55 ммоль/л (100 мг/100 мл), если его снижение было очень быстрым; в других же случаях при медленном снижении гликемии больной может чувствовать себя относительно хорошо при содержании сахара в крови около 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл) или даже ниже.

       В период гипогликемии появляются  выраженное чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание рук и всего тела. В дальнейшем наблюдается неадекватность поведения, судороги, спутанность или полная потерн сознания. При начальных признаках гипогликемии больной должен съесть 100 г булки, 3-4 кусочка сахара или выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается или даже ухудшается, то через 4-5 мин следует съесть столько же сахара. В случае гипогликемической комы больному необходимо немедленно ввести в вену 60 мл 40% раствора глюкозы.

Гипогликемические состояния опасны из-за возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия, особенно у лиц пожилого возраста.  

3. Инсулинрезистентность

В некоторых  случаях диабет сопровождается состояниями, при которых отмечается снижение тканевой чувствительности к инсулину, и для компенсации углеводного обмена требуется 100-200 ЕД инсулина и более. Инсулинрезистентность развивается не только в результате снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, но и с появлением антител к рецепторам или инсулину (иммунный тип резистентности), а также вследствие разрушения инсулина протсолитическими ферментами или связывания иммунными комплексами. В некоторых случаях инсулинрезистентность развивается вследствие повышения секреции контринсулиновых гормонов, что наблюдается при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии и гиперкортинизме.

      Врачебная тактика состоит прежде  всего в определении природы  инсулинрезистснтности. Санация  очагов хронической инфекции (отит, гайморит, холецистит и др.), замена  одного вида инсулина другим  или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижаюших препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты.

В последнее  время при инсулинрезистентности  применяется сульфатированный инсулин, который менее аллергогенен, не реагирует с антителами к инсулину, но обладает в 4 раза более высокой биологической активностью, чем простой инсулин 

4. Пастипсулиповые  липодистрофии

С клинической  точки зрения различают липодистрофии  гипертрофические и атрофические. В некоторых случаях атрофические липодистрофии развиваются после более или менее длительного существования гипертрофических липодистрофии. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, захватывающих подкожную клетчатку и имеющих несколько сантиметров в диаметре, до настоящего времени полностью еще не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. При применении монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофии резко снизилась.

При склонности к образованию липодистрофии  следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций. Предотвращению возникновения липодистрофии может способствовать также введение смешанного в одном шприце инсулина с равным количеством 0,5 % раствора новокаина. Применение новокаина рекомендуют также для лечения уже возникших липодистрофии. Сообщалось об успешной терапии липоатрофий обкалыванием инсулином человека. 

Общая иммуносупрессия  направлена на подавление гуморального иммунитета, т.е. образования аутоантител, к которым относятся цитоплазматические, клеточно-поверхностные антитела, антитела к глютаматдекар-боксилазе, к инсулину, к проинсулину и др.  

18) Осложнения СД-1.

Осложнения сахарного  диабета подразделяют на острые и  хронические. Острые осложнения развиваются  в течение минут, часов или  дней, хронические — в течение нескольких месяцев, но чаще всего — нескольких лет и даже десятилетий. Поэтому хронические осложнения называют также «поздними осложнениями».

     Острые  осложнения сахарного диабета  обусловлены слишком низким или  слишком высоким для конкретного больного уровнем глюкозы в крови — соответственно гипогликемией или гипергликемией, последняя из которых может вести к кетоацидозу.

      В настоящее время основную  проблему диабетологии составляют  хронические (поздние) осложнения  сахарного диабета, так как именно они являются главными причинами ухудшения качества жизни, инвалидизации и смертности больных. Поэтому степень тяжести сахарного диабета (легкое, средней тяжести и тяжелое течение) определяют теперь именно по наличию и выраженности хронических осложнений диабета.

       В основе хронических осложнений  лежат поражения мелких кровеносных  сосудов — микроангиопатий и  крупных кровеносных сосудов  — макроангиопатии, а также  поражения периферической нервной  системы — нейропатии. Отметим,  что часть общих медицинских терминов обозначается как «патия», что означает нарушение, поражение. Так, сочетание слова «ангио» (сосуд) и «патия» означает сосудистое нарушение.

      Микроангиопатий играют ведущую  роль в развитии всех хронических  осложнений сахарного диабета: поражения почек — диабетической нефропатии, поражения сетчатки и отчасти хрусталика глаз — диабетической ретинопатии и отчасти катаракты, а также повышения внутриглазного давления (глаукомы), поражения периферических нервов — диабетической по-линейропатии и автономной нейропатии, поражения нижних конечностей, главным образом в виде диабетической стопы.