Стабильная стенокардия напряжения

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

 

 

 

• Пневмоторакс. Острое начало; сопровождается одышкой, болью плевритического характера; тимпанический перкуторный звук на поражённой стороне. Артериальную гипотензию, набухание шейных вен и/или девиацию трахеи выявляют при гемодинамически значимом напряжённом пневмотораксе.
• Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, болями плевритического характера и продуктивным кашлем.
• Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
• Поражения пищевода (рефлюкс,спазм, эзофагит). Боль может быть не отличима от стенокардитической. Нередко диагностируют после исключения ИБС.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

 

 

 

• Поражения желчевыводящих путей (холецистит, холелитиаз, холангит, жёлчная колика). Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую часть спины или правую лопатку. Обычно провоцируется приёмом пищи. Холангит подозревают при сочетании лихорадки, боли в правом верхнем квадранте живота и желтухи.
• Язвенная болезнь. Боль может быть не отличима от стенокардитической, но часто связана с приёмом пищи.
• Панкреатит. В классических случаях боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в спину. Может сопровождаться симптомами системного поражения (лихорадка, плевральные выпоты, артериальная гипотензия, ацидемия).

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

 

 

 

• Рёберно-грудинный хондрит (синдром Титце). Характерно воспроизведение боли при пальпации или движениях.
• Воспроизведение боли при пальпации не исключает стенокардию.
• Перелом рёбер. Движения грудной клетки, дыхание могут усиливать боли.
• Предшествуют интенсивный кашель или травма.
• Опоясывающий лишай. Характерные пузырьковые высыпания. Высыпаниям может предшествовать боль или локальная парестезия.
• 'Тревожные расстройства. Клинически могут быть не отличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиения. Часто диагностируют после исключения ИБС.
• Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не 
  сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

 

 

 

• Необходимо проконсультироваться у кардиолога по вопросу проведения коронарной ангиографии для верификации диагноза ИБС у пациентов с неопределёнными результатами неинвазивного обследования или когда оно противопоказано, но ожидаемая польза от подтверждения диагноза ИБС превышает риск и стоимость коронарной ангиографии.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ  СПЕЦИАЛИСТА

 

 

 

 

• Снижение смертности от ИБС за счёт уменьшения частоты острых сердечных событий (прежде всего инфарктов миокарда и внезапной сердечной смерти).
• Улучшение качества жизни за счёт уменьшения выраженности стенокардии.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

 

 

 

 

• Следует госпитализировать пациентов с острыми коронарными синдромами и признаками, указывающими на средний или высокий риск развития инфаркта миокарда и смерти.
• Пациентов с подозрением на инфаркт миокарда госпитализируют в блок интенсивной терапии с мониторным наблюдением.
• При отсутствии противопоказаний проводят экстренную реваскуляризацию (тромболизис или коронарную ангиопластику) у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST более 2 мм в двух и более соседних отведениях.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

 

 

 

• Пациентов с нестабильной стенокардией необходимо госпитализировать в блок интенсивной терапии с мониторным наблюдением при наличии хотя бы одного из следующих признаков.
• Ночная стенокардия или боль в покое продолжительностью более 20 мин.
• Отёк лёгких, нарастание степени митральной регургитации или появление ритма галопа.
• Стенокардия покоя, сопровождающаяся смещениями сегмента ST более чем на 1 мм.
• Стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотензией.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

 

 

 

• Стенокардия, сопровождающаяся изменениями зубца Т.
• Впервые возникшая в течение последних 2 нед стенокардия III-IV функционального класса.
• Патологические зубцы Q или депрессия ST в покое >1 мм в нескольких группах отведений (передней, нижней, боковой).
• Возраст старше 65 лет.
• Следует проконсультироваться с кардиологом в отношении ведения пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом.

 

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

 

 

 

• Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска15.
• Следует рекомендовать регулярные аэробные физические упражнения. Необходимо поощрять пациентов со стабильной стенокардией поддерживать в течение дня как минимум умеренный уровень аэробной физической активности. Умеренная физическая активность включает в себя быструю ходьбу (или подобную аэробную активность) в течение 30 мин и более 5-7 раз в неделю.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Необходимо рекомендовать изменение диеты.
• Пациентам со стенокардией нужна диета с низким содержанием холестерина и жиров, особенно насыщенных.
• Следует подчеркнуть необходимость увеличения в рационе доли фруктов и овощей, а также замены насыщенных жиров мононена­сыщенными.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Медикаментозная терапия необходима для снижения частоты инфарктов миокарда и случаев внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).
• В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов состабильной стенокардией назначают β-адреноблокаторы.
• β-Адреноблокаторы уменьшают выраженность и частоту приступов стенокардии.
• Дозу β-адреноблокатора подбирают таким образом, чтобы достигнуть уменьшения ЧСС в покое до 55~60 в минуту и примерно до 75%: от ЧСС при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии.
• При стенокардии, устойчивой к монотерапии, используют комбинацию β-адреноблокатора с блокатором кальциевых каналов (с длительно действующим дигидропиридином) или пролонгированными нитратами.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы кальциевых каналов.
• Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы кальциевых каналов назначают в случае непереносимости β-адреноблокаторов или когда последние не полностью устраняют симптомы.
• Пациентам со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы кальциевых каналов.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность — противопоказание к назначению блокаторов кальциевых каналов.
• Брадикардия, дисфункция синусового узла и АВ-блокада — противопоказания к применению недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с β-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов.
• Пациентам со стенокардией напряжения следует назначать про 
  лонгированные нитраты или в комбинации с β-адреноблокаторами либо блокаторами кальциевых 
  каналов, или в виде монотерапии, если пациенты не переносят другие антиангинальные ЛС.
• Следует помнить, что лечение одними пролонгированными нитратами может вызвать рефлекторную тахикардию.
• Не следует назначать совместно с нитратами силденафил или тадалафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.
• Для предотвращения развития тахифилаксии необходимо обеспечивать  ежедневный  8-12-часовой безнитратный период.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• В качестве препарата второго ряда и комбинациях с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или нитратами применяют гриметазидин.
• Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение ацетилсалициловой кислоты (или других аптитромбоцитарных ЛС).
• Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг/сут всем пациентам со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, острую язву, обострение хронической язвы, геморрагический синдром или аллергию к препарату. При непереносимости или противопоказаниям к назначению ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Всем пациентам со стенокардией необходимо лечение гиперхолестеринемии.
• Если уровень холестерина ЛПНП 130 мг% и выше, назначают гиполипидемическую терапию.
• Пациентам со стенокардией и гиперлипидемией показаны статины.
• Пациентам с ИБС и предшествующим острым сердечно-сосудистым состоянием в анамнезе (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) назначение статинов показано даже при исходном уровне холестерина ЛПНП менее 115 мг%.
• В случае непереносимости статинов назначают альтернативные препараты: пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.
• Пациентам со стенокардией, низким уровнем холестерина ЛПВП и близкими к нормальным уровнями холестерина ЛПНП и триглицеридов показано назначение гемфиброзила.

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Некоторым пациентам со стабильной стенокардией показаны ингибиторы АПФ.
• Ингибиторы АПФ назначают при фракции выброса левого желудочка менее 35%.
• Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением сосудов (ИБС, инсульт или поражение периферических артерий) либо СД и одним или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (АГ, дислипидемия, курение, микроальбуминурия).

 

Стабильная стенокардия  напряжения

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

• Индивидуализированное обучение пациента должно быть частью каждого его визита к врачу, причём информацию нужно предоставлять вовремя и на доступном для пациента уровне.
• Необходимо разработать систематический и индивидуализированный подход к обучению пациентов. Для обучения больного необходимо:
• оценить исходный уровень знаний пациента о его заболевании;
• определить, насколько пациент стремится к получению информации о заболевании;
• использовать эпидемиологические и клинические данные; при разговоре определять риск в терминах, понятных пациенту;
• по возможности привлекать к этой работе дополнительный персонал и специалистов по обучению пациентов;
• по возможности использовать профессионально подготовленные наглядные материалы;
• привлекать пациента к совместной разработке реалистичного и приемлемого плана лечения;
• привлекать к обучению пациента членов его семьи;
• периодически возобновлять обу­чение пациента.