Судебно-медицинская экспертиза повреждений от падения с высоты

. При этом большинство костных отломков на своде черепа имеют неправильно треугольную или трапециевидную форму, узкие основания которых направлены к месту удара на голове. На основание черепа распространяется лишь  часть  радиально  направленных линий переломов,  которые соединяются с переломами противоположной стороны в средней черепной ямке. Круговые переломы основания черепа возникают в единичных случаях.

     Повреждения головного мозга (99%) локализуются в основном в зоне удара. Противоударные очаги обнаруживаются только при падении на  затылочную  или  теменно-височную области в случаях,  не сопровождавшихся обширными  повреждениями  черепной  коробки.  С увеличением степени  фрагментации костей черепа видовые признаки травмы ускорения перестают образовываться. В таких случаях доминируют грубые контактные повреждения.

     Падение на голову,  вне зависимости от его варианта, приводит к образованию первичных непрямых повреждений -  компрессионным  и  компрессионно-оскольчатым  переломам  шейных  или  верхне-грудных позвонков. Морфология повреждений шейного отдела позвоночника зависит от положения головы в момент первичного удара. При  сгибательном ее положении чаще возникают компрессионные переломы тел нижних шейных позвонков; при разгибательном положении головы - разрывы межпозвонковых дисков,  переломы дужек и остистых отростков позвонков.

     В ряде  случаев  падение  на  голову происходит с первичным упором на выпрямленные руки. При этом возникают повреждения кистей и других сегментов верхних конечностей, характерные для нагрузки по оси.  Диагностика таких повреждений  свидетельствует  о координации  процесса  падения и "приземлении" в ситуационно оправданном положении тела.  Пассивное отвисание рук не приводит к характерным повреждениям от нагрузки по оси конечности.

     После первичного удара головой происходит вторичное падение на заднюю,  переднюю или одну из боковых поверхностей тела,  где возникают комплексы вторичных наружных и внутренних повреждений, однако степень их выраженности может быть различной. Повреждения от сотрясения возникают примерно в половине случаев, причем чаще в органах груди, чем в органах живота.

     3.2. Падение на выпрямленные ноги.

     При этом  виде падения соударение с поверхностью происходит стопами.  В отличие от падений на голову, падение на ноги обычно происходит с высоты более второго этажа и наблюдается в подавляющем большинстве случаев у лиц,  в крови которых этанол не обнаружен (которые могут координировать процесс падения).

     При падении на выпрямленные ноги первичными прямыми повреждениями являются  повреждения  стоп:  кровоизлияния и ушибленные раны подошвенных поверхностей, особенно пяточных областей, переломы пяточных,  таранных и других костей стопы. Обувь на толстой микропористой подошве  может почти полностью исключить образование повреждений на стопе.  В таких случаях сила первичного удара целиком  передается по оси тела,  где возникают обширные и распространенные первичные  непрямые  повреждения:  переломы  нижних третей  берцовых костей,  нередко со смещением проксимальных отломков книзу; разрывы капсул голеностопных суставов; рваные раны области голеностопных суставов; оскольчатые переломы нижних третей бедренных костей;  характерные повреждения  таза  (разрывные переломы  боковых частей крестца,  разрывы крестцово-подвздошных суставов, разрывной перелом верхне-передней и компрессионный перелом нижне-задней поверхности верхней ветви лобковой кости, косо-вертикальный перелом вертлужной впадины);  компрессионные переломы тел нижне-грудных и поясничных позвонков;  переломы поперечных  отростков  поясничных позвонков,  а также повреждения от сотрясения органов живота и груди.

     Возникновение обширных  повреждений  в сегментах нижних конечностей в значительной степени  поглощает  энергию  первичного удара и отдаленные повреждения в таких случаях менее распространены и менее тяжелы.

     Переломы костей  голени  встречаются в 70-75%,  а бедренных костей - примерно в 50% случаев падений на выпрямленные ноги.  В единичных случаях  образуются центральные вывихи бедра,  а также кровоизлияния в костный мозг  неповрежденных  бедренных  костей, которые выявляются при их продольном распиле.  Отмеченные кровоизлияния возникают при падении с высоты не  менее   9-10  м.  Их можно считать признаком сотрясения тела.

     Для падения на выпрямленные ноги характерны переломы грудины, возникающие  либо вследствие углового ударного кифоза (тогда линия перелома зияет снаружи),  либо от удара  подбородком,  что приводит к  перелому,  формирующемуся  с  внутренней поверхности кости.

      Переломы рёбер возникают не менее чем в 80% случаев и образуются как при первичном,  так и при вторичном ударах тела. Повреждения головы  при падении на ноги также могут возникать как в момент первичного, так и последующего удара о грунт.

     Считающийся характерным круговой перелом  основания  черепа возникает в единичных (1,5-2%) случаях, изолированные поперечный или диагональный переломы основания  черепа  -  несколько  чаще. Редкость  указанных  переломов объясняется тем,  что возникающие обширные и смещенные повреждения в нижележащих сегментах скелета амортизируют  силу удара позвоночника в основание черепа.  Имеет значение и величина угла между основанием черепа и осью  шейного отдела позвоночника в момент первичного удара. Редкость отмеченных переломов не снижает их диагностической ценности,  они  способствуют реконструкции возможных обстоятельств падения, в частности, падения вертикально расположенного тела по прямой (вертикальной) траектории.

     Вторичные повреждения  при падении на ноги зависят от локализации вторичных ударов, а их морфологические особенности схожи с повреждениями при том или ином варианте падения плашмя.

     3.3 Падение плашмя.

     Падение плашмя - самый частый вариант "приземления" при падении с высоты,  встречается более чем в 50%  случаев.  Наиболее частый  вариант  такого падения - падение на одну из боковых поверхностей тела (53%), реже на заднюю (26%) и переднюю (21%) поверхности. Падение плашмя наиболее часто происходит с высоты более четвёртого - пятого этажей.

     Соударение плашмя,  вне зависимости  от  варианта  падения, приводит к  возникновению тяжелых распространенных прямых и непрямых повреждений, возникающих одновременно во многих частях тела. При  этом  преобладают  грубые контактные повреждения костей скелета и внутренних органов, признаки сотрясения четко выражены и локализуются во всех или почти во всех частях тела.  При падении на заднюю поверхность тела наиболее часто возникают  следующие первичные прямые повреждения: массивные кровоизлияния в мягких тканях спины, поясницы, ягодиц; продольные переломы затылочной кости, противоударный ушиб лобных и височных долей головного мозга; переломы  позвоночного  столба  (переломы  тел позвонков, разрывы межпозвонковых дисков, переломы дужек и остистых отростков),  часто  с  повреждением спинного мозга;  переломы лопаток; двусторонние переломы рёбер по  задним  линиям;  ретросакральные переломы подвздошных костей,  переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных суставов; повреждения области локтевых суставов.

     В качестве первичных непрямых повреждений  при  падении  на заднюю поверхность тела следует указать: переломы по подмышечным линиям, разрывные вертикальные переломы вертлужных впадин,  повреждения от сотрясения органов груди и живота.

     Для падения на боковую поверхность тела характерны  следующие прямые повреждения: поперечные переломы черепа; ушибы головного мозга; односторонние переломы рёбер и ключиц; разрывы печени; оскольчатый перелом крыльев подвздошных костей; горизонтальный  перелом вертлужной впадины;  компрессионный перелом боковой части крестца; компрессионный перелом верхне-передней поверхности верхней ветви лобковой кости и продольное её  растрескивание. При падении  на выставленную руку  наблюдается  перелом  лучевой кости в типичном месте.

     К первичным  непрямым  повреждениям  при падении на боковую поверхность тела следует отнести:  переломы рёбер и таза на противоположной  стороне,  разрывы брыжейки тонкой и толстой кишок, повреждения от сотрясения внутренних органов груди и живота.

     3.4. Падение на ягодицы.

     Падение на ягодицы происходит  редко.  При  этом  возникают массивные первичные прямые повреждения в виде размозжения мягких тканей ягодиц с обширными кровоизлияниями и нередко с формированием карманов, заполненных кровью, а также характерные повреждения таза.  Передача травмирующего воздействия вдоль позвоночника приводит к  формированию выраженных первичных непрямых повреждений   позвоночника,  ребер,  черепа,  повреждений от  сотрясения внутренних органов живота и груди. Последующее падение на заднюю или на одну из боковых поверхностей тела приводит к  возникновению вторичных повреждений с соответствующей локализацией.

     3.5. Падение на колени.

     При первичном  ударе  о  грунт  коленями комплекс первичных прямых повреждений локализуется  в  области  коленных  суставов: ссадины;  ушибленно-рваные  раны;  кровоизлияния в мягкие ткани; оскольчатые переломы костей, образующих коленные суставы (надколенника; мыщелков бедренных и большеберцовых костей); нередко - разрывы  капсулы  и  связок коленных суставов.  Первичные прямые повреждения формируются примерно в тех же местах,  как и при падении  на выпрямленные ноги (за исключением повреждений нижних и средних третей голеней). Вторичные повреждения при этом виде падения  обычно  локализуются на передней или одной из боковых поверхностей тела. 

            4. Особенности осмотра места происшествия 

     Осмотр места происшествия в случаях падения с высоты  необходимо начинать  с  осмотра  трупа и места соударения тела с поверхностью, далее осмотреть место, откуда выпало тело, выступающие предметы  на  пути  (траектории)  падения и завершить работу повторным осмотром трупа.  Определенные  сложности  вызывают  те случаи, когда место, откуда произошло падение, точно неизвестно. Однако установление этого места, как правило, возможно в процессе работы на месте происшествия.

     Осмотр трупа проводится в обычной,  принятой в судебной медицине, последовательности.   Производится   описание  характера грунта,  вдавления на нем,  предметов,  находящихся под  трупом, местонахождение его относительно объекта, откуда произошло падение, а также измерение расстояний  от  плоскости  перпендикуляра падения до тела. Эти измерения имеют основное значение для решения вопроса о возможности или невозможности падения с  предварительно заданным ускорением.

     В специальной литературе имеются указания о том, что в случаях, подозрительных  на сбрасывание,  для решения вопроса о характере траектории падения тела и величины ускорения   к экспертизе  привлекаются представители других специальностей - механики, математики,  баллистики. В выполнения работы таких комплексных  экспертиз  проводятся экспериментальные сбрасывания манекенов,  что подкрепляет результаты проведенных математических расчетов,  в основу которых берутся данные,  полученные при осмотре места происшествия. Однако, проведение таких комплексных экспертиз в ряде случаев встречает определенные трудности.

     Моделирование процесса некоординированного падения с высоты при помощи  антропометрически сбалансированного манекена показало, что при падении из  исходного  вертикального  положения  без стартового ускорения  траектория  падения представляет не прямую линию, а параболу. Поэтому место соударения тела с грунтом находится всегда дальше точки перпендикуляра падения. В процессе падения  манекен  вращается  вокруг  центра тяжести во фронтальной плоскости.  Количество оборотов зависит от высоты  падения.  При падении с высоты 7-8 м (третьего  этажа)  происходит  оборот  на 180° и  следует  удар головой о грунт;  падение с высоты 10-11 м (четвёртого этажа) приводит к обороту в 270°,  после чего происходит падение плашмя.