Добровольное медицинское страхование

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.

     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. 

     Правила добровольного медицинского страхования. 

     По  настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает  договоры страхования, по условиям которых  гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил.

     В объем страховой ответственности  по договору ДМС не включаются обязательства  по договорам ОМС.

     1. Страхователи.

     1.1. На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

     1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие  договоры страхования в свою  пользу или в пользу третьих  лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

     1.1.2. Юридические лица - предприятия,  организации и т.п. любой организационно-правовой  формы, зарегистрированные и действующие  в соответствии с законодательством  Российской Федерации, заключающие  договоры страхования в пользу  третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

     Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

      2. Объект страхования.

     2.1. Объектом ДМС является страховой  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая.

     2.2. По договору страхования Застрахованный  имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования (п.3.2), в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

     3. Страховой случай.

     3.1. Страховым случаем является обращение  Застрахованного в медицинское  учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

     Страховым случаем признается обращение Застрахованного  в медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования.

     3.1.1. Страховщик имеет право не  возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

• с получение травматического повреждения, в состоягнии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
• с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
• с умышленным причинением себе телесных повреждений.

     Во  всех случаях, перечисленных в п.3.1.1, решение вопроса о взможности получения Застрахованным медицинских  услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

     3.1.2.Страховщик  имеет право не оплачивать  лечение Застрахованного, если:

• Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
• Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

     В этих случаях решение об отказе в  оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании  заключения медицинского учреждения.

     При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика  в оплате лечения может быть оспорен  в порядке, предусмотренном законодательством  РФ и договором страхования.

     4. Страховая сумма,  страховые взносы, форма и порядок  их уплаты.

     4.1. Страховой суммой является предельный  уровень страхового обеспечения  по договору медицинского страхования,  определяемый исходя из перечня  и стоимости медицинских услуг,  предусмотренных договором медицинского  страхования.

     4.2. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

     4.3. Страховые взносы, уплачиваемые  Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2), выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

     4.4. Страховые взносы по договору  страхования могут быть уплачены  Страхователем единовременно - разовым  платежом за весь срок страхования,  или уплачиваться периодически  в течения срока страхования.  Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.

     4.5. Страховые взносы могут быть  уплачены Страхователем наличными  деньгами представителю Страховщика  или перечислены на расчетный  счет Страховщика путем безналичных  расчетов. 
 

     5. Срок действия  договора страхования.

     5.1. Договор страхования заключается  сроком на один год, если  условиями договора не предусмотрено  иное.

     6. Порядок заключения  и оформления договора  страхования.

     6.1. Для заключения договоров страхования  Страхователь обращается к страховщику  с письменным заявлением.

     6.1.1. Если Страхователем выступает  физическое лицо - гражданин (п. 1.1.1), в заявлении указываются:

• фамилия, имя, отчество Страхователя;
• фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);
• возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;
• пол Страхователя (Застрахованного);
• домашний адрес и телефон;
• условия страхования (в том числе особые условия);
• срок страхования;
• предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

     Страховщик  имеет право проверить достоверность  указанных Страхователем данных. В случае установления того, что  Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

     Если  достоверность данных, сообщенных при  заключении договора страхования и  влияющих на степень риска, будет  обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

     9. Порядок и условия  осуществления страховой  выплаты.

     9.1. При наступлении страхового случая  медицинские услуги Застрахованному  оказываются на основании предъявления  им страховой карточки.

     Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.