Медицинское страхование

     Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (2% ФОТ);
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги и др.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение выполнения ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.

     ТФОМС выполняют следующие функции  в организации ОМС:

• собирают страховые взносы на ОМС;
• осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
• заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых программ ОМС по утвержденным ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
• осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
• разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
• участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг и др.

     3-й  уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО).

     Они получают финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного им контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     По  Положению о СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, в качестве страховой медицинской  организации может выступать  юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора [8, с. 415].

     СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     Свою  страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, местной администрацией, т. е. со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

     Деятельность  СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев.

     Основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• формирование страховых резервов.

     СМО финансируются территориальными фондами ОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения.

     Полученные средства используются на оплату медицинских услуг и лекарственного обеспечения, а также на формирование необходимых резервов, а именно резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий и на оплату расходов по ведению дела [8, с. 415].

     Состав  и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС.

3. Добровольное  медицинское страхование.

     Добровольное  медицинское страхование — система  общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, представляющая собой дополнение к обязательному медицинскому страхованию.

     Добровольное  страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

     Спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется желанием получить более качественную и специализированную помощь и высокий уровень обслуживания.

     Правила ДМС устанавливают общие условия  страхования, в которых раскрываются:

• объект и предмет страхования, страховой случай;
• субъекты страхования;
• объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ — условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;
• страховая премия и порядок ее расчета;
• порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;
• порядок и условия предоставления медицинской помощи 
  и ее оплаты [8, с. 413].

     Правила ДМС имеют методические и организационные  особенности по сравнению с другими видами страхования.

1. Страховой случай четко определен — обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинскими услугами.
2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и считается урегулированным по решению медицинского учреждения (врача).
3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу «все включено, кроме...»
4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщиком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.

     Если  Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
• лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
• период страхования.

     Выделяют  основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям.

     К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие  лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

     По  объему страхового покрытия ДМС делится  на:

• полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);
• частичное страхование (либо амбулаторное , либо стационарное лечение);
• страхование расходов по одному риску.

     Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

     Депозитный  договор ДМС предполагает предоставление медицинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии.

     В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь полностью использует уплаченные премии. Применяется для коллективного страхования за счет средств работодателя. В этом случае происходит налоговая экономия по налогу на прибыль, ЕСН и подоходному налогу [6, с. 91].

     Рисковый  договор ДМС предполагает гарантии выше страховой премии и строится, как любой договор страхования с указанием страховой суммы. Однако тарифы по такому договору очень высоки — для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где происходит дополнительная диверсификация риска, — до 25—30%.

     Поэтому страховщики используют различные  варианты тарификации ДМС, чтобы сделать договор наиболее экономичным и в то же время привлекательным для страхователя. По типу применяемых страховых тарифов ДМС делится на:

• страхование по полному (комбинированному) тарифу;
• страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покрытии медицинских расходов;
• страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

     Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

• согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;
• устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;
• определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя по каждому страховому случаю.

     Оплата  медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. Поскольку отечественным законодательством в сфере ДМС не предусмотрено выплат в пользу застрахованного лица, то обычно страховой выплатой по договору ДМС является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу [7, с. 212].

     Размер  страховой выплаты определяется стоимостью оказанных услуг, но не может превышать страховой суммы, указанной в страховом договоре. Страховая выплата производится в форме оплаты счета, выставленного медицинским учреждением. К счету медицинское учреждение прилагает документы, в которых приводится перечень оказанных услуг и их стоимость.

     При неоказании или неправильном оказании медицинской помощи страховщик имеет право требовать от медицинского учреждения возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание соответствующих медицинских услуг.

Заключение.

      Таким образом, можно сделать вывод, что  медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования [7, с. 410].

      В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.