Медицинское страхование

   Тема: Медицинское страхование.

Введение.

     Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.

      В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

      Цель  медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Различают два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

      Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности  в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

      С целью изучения медицинского страхования в Российской Федерации в данной контрольной работе будут рассмотрены такие вопросы как общая характеристика медицинского страхования в РФ, понятие и система обязательного медицинского страхования, базовая и территориальная программы ОМС, содержание и программы добровольного медицинского страхования. 

 

1. Общая характеристика медицинского страхования  в России.

     Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе  в связи с несчастным случаем  или; в связи с болезнью.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [5, с. 228].

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая организация и медицинское учреждение.

     Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем  и страховой организацией, имеющей  право на проведение медицинского страхования, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

     В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность  застрахованных, размер, сроки и  порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

     В настоящее время в России сложилась  полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 1). 

Рис. 1. Система  финансирования сферы здравоохранения.

     Основная  доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

   Согласно  Закону РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" любой гражданин Российской Федерации  имеет право:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;

 

• выбор медицинской  страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

2. Обязательное  медицинское страхование.

   Согласно  Закону "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

   Участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
• Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     То  есть в качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием [6, с. 172].

     Источники финансирования здравоохранения в  условиях медицинского страхования:

• средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
• средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг; кредиты банков и другие кредиты;

• иные источники, не запрещенные законодательством.

     Объем медицинской помощи, предусмотренный  программой обязательного медицинского страхования, включает в себя:

• обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• организацию профилактических мероприятий для детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющим детей до 3 лет, ветеранам войны;
• выдачу медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями, включенными в программу льготного обслуживания).

     По  обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов  взносы, за счет которых формируется  управляемый государством страховой  фонд.

     Из  средств фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине.

     Численность граждан, застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан (Приложение 1).

     Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование  в 82 субъектах Российской Федерации  и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

     Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские  услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

     На  основе базовой программы разрабатываются  и утверждаются территориальные  программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых  медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

     Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами  обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия  медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан.

     Житель  Республики Башкортостан при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (далее — ЛПУ), работающие в системе ОМС, имеет право на:

• получение медицинской помощи, объемы, виды и сроки предоставления которой определены Программой госгарантий, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• получение медицинской помощи на всей территории Республики Башкортостан, а также на территориях иных субъектов Российской Федерации.
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение информации о своих правах и обязанностях;
• получение информации о состоянии своего здоровья;
• информированное согласие на медицинское вмешательство;
• отказ от медицинского вмешательства;
• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
• допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав;
• уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала [11, с. 1].

     По  Закону "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС.

     Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг (Приложение 2).

     1-й  уровень страхования в системе  ОМС представляет Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования (ФФОМС), который осуществляет  общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан.

     Фонд  был создан для реализации государственной  политики в области медицинского страхования.

     Финансовые  средства фонда образуются за счет:

• части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (1,1% ФОТ);
• взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
• доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

     К основным функциям ФФОМС относятся: финансирование целевых программ в  рамках ОМС; выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС (ТФОМС) по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи; утверждение типовых правил ОМС граждан; разработка нормативных документов; участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ; участие в организации ТФОМС и др. [7, с. 389].

     2-й  уровень организации ОМС представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень — основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам правительственной и исполнительной власти.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.