Асептика в хирургии

     После загрузки биксов автоклав закрывают герметичной крышкой и производят необходимые манипуляции для начала его работы в определенном режиме. Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.

     Существует  три основных режима стерилизации:

     - при давлении 1,1 атмосферы — 1 час, 

     - при давлении 1,5 атмосферы — 45 минут, 

     - при давлении 2 атмосферы — 30 минут. 

     По  окончании стерилизации биксы некоторое  время остаются в горячем автоклаве  для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.

в) Стерилизация горячим  воздухом (сухим жаром)

     Действующим агентом при этом способе стерилизации является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах — сухожаровых шкафах-стерилизаторах.

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и  вначале высушивают в течение 30 минут  при температуре 80 градусов С с  приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180 градусов С .

     После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 50-70 градусов С дверцу приоткрывают и при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

Стерилизация в  автоклаве и сухожаровом шкафу  в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.

     В связи с этим в стационарах  обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью двух этих методов осуществляется стерилизация наиболее простых и часто используемых инструментов со всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

г) Лучевая стерилизация

     Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (у-лучи), ультрафиолетовых лучей и  ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация у-лучами.

     Используются  изотопы Со60 и Cs137. Доза проникающей  радиации должна быть весьма значительной — до 20-25 мкГр, что требует соблюдения особо строгих мер безопасности. В связи с этим лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).

     Стерилизация  инструментов и прочих материалов проводится в герметичных упаковках и при целостности последних сохраняется до 5 лет. Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку). Метод выгоден для стерилизации несложных одноразовых инструментов (шприцы, шовный материал, катетеры, зонды, системы для переливания крови, перчатки и пр.) и получает все более широкое распространение. Во многом это объясняется тем, что при лучевой стерилизации нисколько не теряются свойства стерилизуемых объектов.

     Химические  методы стерилизации

а) Газовая стерилизация

     Газовая стерилизация осуществляется в специальных  герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Отличительной чертой метода является его минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.

     В отличие от лучевой стерилизации, метод используется непосредственно в стационарах.

б) Стерилизация растворами антисептиков

     Стерилизация  растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.

     Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор (см.раздел «Антисептика»), 96 градусов этиловый спирт и 6% перекись водорода. В последнее время для холодной стерилизации оптических инструментов стали применять спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.

     Для холодной стерилизации инструменты  полностью погружают в раскрытом (или разобранном) виде в один из указанных растворов. При замачивании  в спирте и тройном растворе инструменты  считаются стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода — через 6 часов.

     Стерилизация  хирургических инструменов

     Обработка всех инструментов включает в себя последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и непосредственно стерилизации. Вид и объем предстерилизационной обработки определяется степенью инфицированности инструментов, а способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов.

а) Предстерилизационная подготовка

     Предстерилизационная  подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергаются все виды инструментов.

     Вид и объем предстерилизационной обработки  в недавнем прошлом определялся  степенью инфицированности инструментов. Так, раньше существенно отличалась обработка инструментов после чистых операций (перевязок), гнойных операций, операций у больных, перенесших гепатит и в группе риска по СПИДу. Однако в настоящее время, учитывая высокую опасность распространения СПИДа, правила предстерилизационной подготовки ужесточены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим безусловную гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Следует отметить только, что инструменты после гнойных операций, операций у больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатываются отдельно от других.

Все процедуры предстерилизационной обработки обязательно выполняются в перчатках!

     Обеззараживание

     Непосредственно после использования инструменты  погружаются в емкость с дезинфицирующими средствами (накопитель). При этом они  должны быть полностью погружены в раствор. В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция 40-60 минут) или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут). После обеззараживания инструменты промываются проточной водой.

     Мытье

     Инструменты погружаются в специальный моющий (щелочной) раствор, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода. Температура раствора 50-60 градусов С, экспозиция 20 минут. После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде.

     Высушивание

     Высушивание может осуществляться естественным путем. В последнее время, особенно при последующей стерилизации горячим воздухом, инструменты сушат в сухожаровом шкафу при 80 градусов С в течение 30 минут. После высушивания инструменты готовы к стерилизации.

Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирургических инструментов.

б) Собственно стерилизация

     Все хирургические инструменты по особенностям использованных материалов и других качеств можно условно разделить  на три группы:

- металлические  (режущие и нережущие),

- резиновые и  пластмассовые, 

- оптические.

     Стерилизация  нережущих металлических инструментов

     Основным  методом стерилизации является стерилизация горячим воздухом в сухожаровом  шкафу или в автоклаве при  стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Однако инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту кипятить не рекомендуется. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, могут стерилизоваться лучевым способом.

     Стерилизация  режущих металлических  инструментов

     Проведение  стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых для хирурга свойств.

     Основным  методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с применением растворов антисептиков.

     В последнее время в перевязочных режущие инструменты, как и нережущие, стерилизуются в сухожаровом шкафу, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

     Самыми  лучшими способами стерилизации являются газовая стерилизация и особенно лучевая стерилизация в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).

     Стерилизация  резиновых и пластмассовых  инструментов

     Основным  методом стерилизации резиновых  изделий является автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что является некоторым недостатком метода. Допустимо также кипячение резиновых изделий в течение 15 минут.

     Пластмассовые изделия разового использования, а  также катетеры и зонды подвергаются лучевой заводской стерилизации.

     Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наиболее часто используются одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации является автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс и автоклавируют при 1,1 атм. в течение 30-40 минут или при 1,5 атм. — 15-20 минут.

     В экстренных случаях для стерилизации перчаток возможен следующий прием: хирург надевает перчатки и в течение 5 минут обрабатывает их тампоном, смоченным 96 градусов этиловым спиртом.

     После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают шариком со спиртом для снятия с поверхности талька или других веществ, препятствовавших слипанию резины.

     Стерилизация  оптических инструментов

     Основным  методом стерилизации оптических инструментов, требующих наиболее щадящей обработки с исключением нагревания, является газовая стерилизация. Этим способом обрабатываются все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано с их сложным устройством и дороговизной.

     При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноско-пов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс — двухкомпонентный препарат на основе глутарового альдегида).

Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции является использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации!

     Стерилизация  перевязочного материала  и белья

а) Виды перевязочного  материала и операционного  белья 

     К перевязочному материалу относятся  марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приемы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчета шарики укладывают по 50-100 штук в марлевые салфетки, а салфетки и тампоны связывают по 10 штук.

     Перевязочный  материал повторно не используется и  после применения сжигается.

К операционному  белью относятся хирургические  халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления являются хлопчатобумажные ткани. Операционное белье многократного применения после использования проходит стирку, причем отдельно от других видов белья.

б) Стерилизация

     Перевязочный  материал и белье стерилизуют  автоклавированием при стандартных  режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса: