Деонтология

1.Этика и деонтология    

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты  медицины.Деонтология (от греч. δέον — должное) — учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали.

Впоследствии  наука сузилась до характеристики проблем  человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание  принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком  смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно  медицинскую этику, правила и  нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом.  

Главные вопросы  медицинской деонтологии — это  эвтаназия, а также неизбежное умирание пациента. Цель деонтологии — сохранение нравственности и борьба со стрессовыми  факторами в медицине в целом.   

Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы  морали и этики в области юриспруденции.   

Деонтология включает в себя:

1. Вопросы соблюдения  врачебной тайны 

2. Меры ответственности  за жизнь и здоровье больных  

3. Проблемы взаимоотношений  в медицинском сообществе 

4. Проблемы взаимоотношений  с больными и их родственниками  

5. Правила относительно  интимных связей между врачом  и пациентом, разработанные Комитетом  по этическим и правовым вопросам  при Американской медицинской  ассоциации: 

— интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие  в период лечения, аморальны;

— интимная связь  с бывшим пациентом может в  определенных ситуациях признаваться неэтичной;

— вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом  следует включить в программу  обучения всех медицинских работников;

— врачи должны непременно докладывать о нарушении  врачебной этики своими коллегами.  

В более узком  смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская  этика тесно соприкасается с  медицинской деонтологией. 

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает  преимущественно нормы взаимоотношений  с больным. Медицинская этика  предусматривает более широкий  круг проблем - взаимоотношение с  больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми  людьми. Эти два направления диалектически  связаны между собой.

2. Понимание медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".    Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз"  и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.  Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.  Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга,  другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным . По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества".  Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

3.Деонтология в онкологии

При направлении  больных с подозрением на злокачественную  опухоль на консультацию в онкологический диспансер обычно объясняют, что консультация онколога необходима для исключения опухоли. Больных, подлежащих специальной терапии, психологически готовят к мысли о возможности операции или лучевого лечения, не говоря, однако, об этом, как о бесспорном факте, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в специализированном учреждении может быть отвергнуто.

     Взаимоотношения врача с родственниками и сослуживцами больного - предмет особого обсуждения. Здесь играют роль как психологические аспекты, так и имущественные, материальные и ряд других факторов, которые порой невозможно взвесить за один раз. При этом интересы больного выступают на первый план. Как бы не был занят лечащий врач, он должен найти время, чтобы побеседовать с родственниками пациента, особенно с далеко зашедшим процессом. Вопрос стоит о жизни близкого человека, для них это серьезная психическая травма. Возможно проявление тревоги, излишней заботы о больном, реже – неадекватная реакция, некоторая отчужденность, несдержанность. Ближайшие родственники должны быть правильно информированы об истинном диагнозе и версии, которой следует придерживаться в разговоре с больным, а также о риске оперативных вмешательств и прогнозе. Однако встречаются исключения из этого правила, особенно при разговоре с мужем или женой, а иногда и с детьми пациентов. Например, ряд женщин, соглашаясь на овариэктомию, не хотят, чтобы муж был информирован о деталях операции. Такое вмешательство рассматривается как врачебная тайна. В ряде случаев больные просят не говорить о тяжести своего состояния родственникам, стараясь уберечь от переживаний престарелых или больных членов семьи. Таким образом, этот вопрос решается только после тщательного анализа взаимоотношений больного с окружающими его людьми.

     В случае если у больного впервые выявлена злокачественная опухоль, близкие  должны помочь убедить его в необходимости  лечения. Обращается внимание родственников  на создание доброжелательного щадящего микроклимата в семье, в том числе  и на отдаленных сроках после радикальных  операций, подчеркивая, что стрессовые ситуации, переживания, тяжелые психические  травмы, даже на отдаленных сроках после  лечения, могут способствовать появлению  отдалённых метастазов или возникновению  опухолей других локализаций. Задачей  родственников является внушение больному, излеченному от рака или страдающему  запущенными формами злокачественной  опухоли, надежды на благоприятный  исход болезни, сохранение его психологический  уравновешенности.Родственники часто задают вопросы о возможной продолжительности жизни больного, особенно при наличии отдаленных метастазов. Конкретные сроки указывать нежелательно. Точный ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а естественная ошибка в ту или иную сторону роняет авторитет врача. Врач должен быть готов ответить и на вопросы об объеме операции, возможной заразности онкологического заболевания.

     За  исключением родственников и  наиболее близких больному людей  врач не имеет права разглашать сведения об онкологическом больном. Оповещение знакомых и сослуживцев пациента обо всем, что его касается, нарушает закон о врачебной тайне. Следует  быть осторожным в отношении телефонных разговоров с родственниками, так  как врачу неизвестно, кто находится  на другом конце провода. В таких  случаях предлагают личную встречу.

     Внимания  онкологов требуют также больные  канцерофобией. Канцерофобия – навязчивое состояние, выражающееся в необоснованном убеждении в наличии злокачественной опухоли. Встречается у лиц, родственники или знакомые которых страдали злокачественными новообразованиями, а также при наличии у больного патологических ощущений или объективных симптомов, сходных с признаками злокачественных новообразований. Такие пациенты, как правило, подавлены, недоверчивы, утверждение врача об отсутствии рака расценивают как признак недостаточной врачебной компетенции или как результат невнимательного отношения. Диагноз «канцерофобии» может быть выставлен только после всестороннего обследования, так как жалобы больного иногда действительно обусловлены злокачественной опухолью.

     Актуальной  является проблема ненаучного врачевания в онкологии. Зачастую приходится сталкиваться с различного рода "знахарями", которые обещают онкологическим больным или их родственникам  излечение от злокачественных опухолей с помощью трав или других "народных" средств. Большинство таких "врачевателей"–  это далекие от медицины люди, наживающие деньги на чужом несчастье и стремящиеся  приобрести научное имя. Своими средствами они отвлекают больных от настоящего лечения, а подчас и приносят вред, применяя без оснований токсические  вещества (мышьяк, аконит, керосин и  т.д.). В этой ситуации врач-онколог  должен занимать принципиальную позицию, так как разрешение данной практики может привести к тому, что к  подобным "знахарям" будут обращаться больные, которым можно помочь современными научными методами. Лечащий врач может  дать обоснованные рекомендации относительно применения лечебных сборов, что производит позитивный психологический эффект. Этот вопрос особенно актуален в настоящее  время, когда неограниченность рекламных  компаний привела к использованию  препаратов (порой дорогостоящих), не прошедших соответствующие клинические  испытания и не разрешенных к  медицинскому использованию, что особенно опасно при наличии опухолевого  процесса. Неадекватное применение таких  средств может способствовать ускорению  опухолевого роста и гибели больного.Онкология - комплексная специальность, объединяющая усилия хирургов, радиологов, терапевтов, анестезиологов. Их тесное взаимодействие, сотрудничество являются важнейшими условиями успешного лечения онкологического больного. Для создания оптимальной для больного обстановки в работе коллектива должна соблюдаться четкость и слаженность.Если решено сообщить больному определенные сведения о его состоянии, то все члены коллектива информируются о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать. Противоречие в информации, получаемой от разных врачей, несогласованные действия наводят его на мысль о том, что от него скрывают правду. Таким образом, вместо успокоения больной получает психическую травму. Для избежания таких ситуаций все разговоры о больном с ним самим и его близкими родственниками обычно проводит лечащий врач. Свои особенности имеют клинические обходы в онкологических клиниках. В палате беседуют с каждым больным, касаясь заболевания в тех пределах, которые допустимы в его присутствии, не посвящая пациента в детали лечения, которые он может не понять или понять неверно. Для каждого больного должны быть найдены слова ободрения для поддержания надежды и хорошего настроения, беседовать необходимо спокойно, с ровным настроением, избегая торопливости, рассеянности, снисходительности или нетерпеливости при выслушивании жалоб. Врачебный обход должен поддерживать в больном уверенность в благополучном исходе заболевания. Детально состояние пациента обсуждается в ординаторской по окончании обхода. Разбор наиболее сложных клинических случаев проводится на консилиумах и конференциях.