Фаетомный курс по акушерству

      Осложнения  родов:

• затяжные роды
• вторичная слабость
• разрывы промежности
• кровоизлияния в мозг
• ущемление передней губы шейки матки
• кровотечение в 3-м и послеродовом периоде.

 

3.4. Биомеханизм родов при лобном предлежании плода.

      Это временное состояние при переходе в лицевое предлежание плода.

      Биомеханизм родов состоит из 5 моментов.

1. разгибание головки (средняя степень)
2. внутренний поворот головки
3. сгибание головки
4. разгибание головки – небольшое
5. внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Головка вставляется в плоскости входа  в малый таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости входа происходит 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки в средней степени. При переходе в плоскость широкой части полости головка резко конфигурируется, совершает поступательное движение. Ближе к плоскости выхода малого таза происходит 2-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот головки. Происходит ее направленное вращение – ротация, затылком к крестцу. В плоскости выхода лобный шов – в прямом размере. Образуется 1-я точка фиксации – верхняя челюсть подходит под лонную дугу. Из вульварного кольца виден весь лоб. Вокруг этой точки фиксации происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов, из вульварного кольца показываются теменные бугры, затылок. Под верхушку крестца подходит затылочный бугор – образуется 2-я точка фиксации, происходит легкое разгибание головки – 4-й момент биомеханизма родов. Из вульварного кольца показываются нос и подбородок. В это время плечики, пройдя плоскость входа в малый таз в косом размере, опускаются в полость, в месте перехода в узкую часть совершается их внутренний поворот – 5-й момент биомеханизма родов. В плоскости выхода малого таза плечики – в прямом размере.

      Таким образом:

Проводная точка – область лба ближе к корню носа

Точки фиксации – 1 – верхняя челюсть, 2 -   затылочный бугор

Родовая опухоль – на лбу

Конфигурация  головки – как треугольник с верхушкой у лба

Прорезывающая окружность – средняя между прямым и большим косым

                  размерами линия  между верхней челюстью и затылочным

                  бугром, по окружности – 35 см.

      Условия, при которых роды идут:

1. недоношенный, маленький плод
2. емкий таз

         При доношенной беременности  роды закончиться через естественные  родовые пути не могут.

      Осложнения  родов:

1. длительные роды
2. слабость родовой деятельности
3. разрыв промежности, матки
4. пузырно-влагалищные свищи
5. асфиксия плода.

 

3.5. Биомеханизм родов при лицевом предлежании плода.

      Лицевое предлежание – максимальная степень  разгибания. Такое, при котором через плоскости малого таза проходит лицо.

      Моменты:

1. разгибание головки
2. внутренний поворот головки
3. сгибание головки
4. внутренний поворот плечиков, наружный – головки.

В плоскости  входа головка лицевой линией вставляется в поперечном или  слегка косом размере с тенденцией к заднему виду. В плоскости  входа – 1-й момент биомеханизма родов – разгибание головки, проводной точкой становится подбородок, далее головка проходит плоскость широкой и узкой части полости.

2-й  момент биомеханизма  родов – внутренний  поворот головки происходит на тазовом дне (поворот + врезывание происходят одновременно). Происходит правильная ротация головки – подбородок плода обращен к лону. В плоскости выхода – лицевая линия в прямом размере. Когда формируется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг нее происходит сгибание головки – 3-й момент биомеханизма родов. Из вульварного кольца последовательно появляются - подбородок, лицо, лоб, темя, затылок. В это время плечики плода, пройдя плоскость входа в косом размере, одноименном позиции, до плоскости узкой части – 4-й момент биомеханизма родов – внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот головки. Головка поворачивается к бедру, противоположному позиции лицом. Позиция плода - по спинке, вид – по подбородку. Сердцебиение плода выслушивается лучше там, где грудка плода.

      Таким образом:

Проводная точка – подбородок

Родовая опухоль – нижняя половина лица – подбородок, губы:

                        1 позиция – правая, 2 позиция - левая

                  Головка плода вытянута в сторону малого родничка

                  соответственно линии  головной кривизны.

Конфигурация  головки – резкая долихоцефалическая

Точка фиксации – подъязычная кость

Прорезывающая окружность – отвесный размер.

      Осложнения  родов:

1. раннее и преждевременное излитие вод
2. выпадение пуповины
3. слабость
4. разрывы промежности, матки, мышц тазового дна
5. эндометрит
6. асфиксия плода, нарушения мозгового кровообращения.

 

           Передний вид плода в лицевом  предлежании по подбородку –  это задний вид по спинке. Смена  ориентиров предложена Малиновским  и Феноменовым, для того, чтобы  все задние виды выделить (для  родов это плохо).

Роды  в переднем виде лицевого предлежания по спинке не идут! 

      4. Пособие по защите промежности при головном предлежании плода.

      Цель  пособия: предотвратить родовой травматизм матери и плода.

      Выполняется при доношенной беременности, акушеркой. При головном предлежании – это помощь при извлечении головки и плечиков. наружные половые органы обрабатываются йодонатом. Акушерка моется на операцию, стоит справа от роженицы.

      Пособие начинаем оказывать с момента прорезывания головки.

1-й  момент – препятствие преждевременному разгибанию головки, быстрому ее продвижению по родовым путям. Смысл: 1) головка должна прорезаться своим малым косым размером;  2) чем медленнее идет прорезывание, тем лучше растягивается промежность. Оказывается во время схватки ладонной поверхностью пальцев левой руки (далее подушечками ладоней).

2-й  момент – выведение головки из вульварного кольца вне потуг. Как только заканчивается схватка, двумя пальцами сводим вульварное кольцо на 1-2 мм. Делаем 1-2 движения, иначе промежность отечет. Проводим на начальном этапе - пока промежность не растянулась достаточно.

3-й  момент – уменьшение напряжения промежности в области спайки путем занятия тканей с больших половых губ. Производим в сочетании с 1-м моментом. Схватка + потуга – 1 + 3, вне потуги – 2. Проводим 1 и 3 моменты до образования точки фиксации, о чем говорит: 

• максимальное  растяжение вульварного кольца
• рождение теменных бугров
• расстояние от проводной точки до лона – указательный палец.

С этого  времени – 4-й момент – регулирование потуг. Просим женщину не тужиться, а продышать схватку. Руки акушерки – по бокам вульварного кольца, делаем легкие качательные движения (вверх-вниз) и задаем головке тенденцию к разгибанию.

5-й  момент – головка повернулась к бедру матери. Руки накладываем на щечно-височные области; во время схватки головку направляем книзу и кзади, пока не родится верхнее плечико до 1/3 (профилактика перелома ключицы), а затем - одной рукой головку отклоняем кверху и кпереди, а второй - защищаем заднюю спайку и выводим плечико – заднее до верхней трети. Затем пальцы вводим подмышки и просим женщину потужиться, а сами не тянем. 

5. Особенности биомеханизма родов при часто встречающихся формах анатомически узкого таза

5.1. Поперечносуженный таз.

      Механизм  родов при поперечносуженном тазе и отсутствии признаков клинического несоответствия обычно не отличался от такового при нормальном тазе. Однако, при сочетании поперечного сужения таза с увеличением истинной конъюгаты и других прямых диаметров таза, особенно когда истинная конъюгата больше поперечного диаметра, нередко образуется высокое прямое стояние головки, которое для данной формы таза является благоприятным. Следует подчеркнуть, что высокое прямое стояние головки плода является благоприятным не для всех форм поперечносуженного таза, а только для тех, когда величина истинной конъюгаты, прямых диаметров широкой и узкой части полости малого таза больше нормы.

     Наиболее  характерным механизмом родов для  поперечносуженного таза является косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов, находящийся в косом размере, смещается кзади, а головка находится в состоянии некоторого сгибания. Подобный механизм родов при нерезко выраженных степенях клинического несоответствия способствует преодолению головкой препятствия со стороны таза.

     Если  затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается и в таком состоянии (стреловидный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается так, как при переднем вида затылочного предлежания.

     Если  затылок обращен кзади, то поворот согнутой головки на 180 градусов обычно происходит в полости таза, и она рождается в переднем виде. При высоком прямом стоянии головки (затылок обращен кзади) нередко появляются признаки клинического несоответствия, что при жизнеспособном плоде является показанием к кесареву сечению. 

5.2. Общеравномерносуженный таз.

      Особенности биомеханизма родов.

Головка устанавливается в плоскости  входа стреловидным швом в косом размере, противоположном позиции плода. В этом случае бипариетальный размер (малый косой) уместится в одном косом размере, а большой поперечный – в другом косом. Максимальное сгибание головки уже происходит в плоскости входа. Благодаря этому головка проходит узкое место таза своим наименьшим размером – от подзатылочной ямки до середины большого родничка – 31 см. Малый родничок опускается, становится проводной точкой, располагается на проводной оси таза. При переходе из плоскости широкой в плоскость узкой части малого таза происходит правильная ротация головки затылком к лону на угол 45°. Область подзатылочной ямки на момент не может вплотную подойти к лону, так как лонный угол узкий. Поэтому головка устремляется в сторону промежности и сильнее давит на мягкие ткани – передняя стенка влагалища, клитор, уретра. Возможны глубокие разрывы. Поэтому обязательно производится эпизиотомия ( в плане ведения родов). В это время плечики, пройдя плоскость входа в косом размере, одноименном позиции, опускаются в полость, в месте перехода из широкой части в узкую – их внутренний поворот + наружный поворот головки. В плоскости выхода плечевая линия – в прямом размере.

      Таким образом:

1. в плоскости входа головка стреловидным швом – в косом размере, противоположном позиции, большой поперечный - в другом
2. максимальное сгибание – уже в плоскости входа, малый родничок – проводная точка, по проводной оси таза
3. точка фиксации – подзатылочная ямка
4. прорезывается окружностью – размер ниже малого косого (31 см) – между серединой большого родничка и подзатылочной ямкой
5. родовая опухоль – малый родничок + предлежащая теменная кость
6. конфигурация головки – долихоцефалическая (как огурец).