Міністерство  охорони здоров'я  України

Івано-Франківська  державна медична  академія

Курс  дитячої хірургії

 
 
 

Зав. курсом

Викладач 
 
 
 
 

ІСТОРІЯ   ХВОРОБИ

 
 
 
 
 
 

Куратор - студент V к. 1⁺ гр.

Багрій  Ярослав Тарасович 
 
 
 
 
 
 

Івано-Франківськ

2004

PARS  OFFCIALIS 

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Дидик Оксана Яківна
2. Вік: 10 р 8 міс (д. н. 22.06.1993 р)
3. Стать: жіноча 
4. Адреса, місце проживання: Рогатинський р-н, с. Добринів
5. Навчається в школі.
6. Дата поступлення: 11.03.2004 року о 18:45
7. Ким направлена: каретою швидкої допомоги в ургентному порядку
8. Діагноз при госпіталізації : Гострий апендицит. Перитоніт.
9. Клінічний діагноз: Гострий гангренозний перфоративний апендицит. Періапендикулярний абсцес.

 
 

QUERELLAE  AEGROTAE

    Хвора скаржиться на біль, який спочатку локалізувався в епігастральній ділянці потім опустився в праву здухвинну ділянку. На початку біль був ниючим, а потім став приступоподібним. Даний біль посилюється при зміні положення тіла, іррадіює в праву ногу, хвора відмічає, що її важко наступати на дану кінцівку. Біль супроводжується нудотою, блювотою (багаторазовою), почащеним сечопуском (8-9 разів на добу), загальною слабкістю, дратівливістю, втратою апетиту, підвищенням температури до 39,2°С.

ANAMNESIS  MORBI

    Вважає  себе хворою протягом 3-ох днів. Захворювання почалося 9.03.2004, коли з’явились ниючі болі в епігастральній ділянці, що поступово перемістились в праву здухвинну ділянку, біль знімався ношпою, при чому наставало полегшення на декілька годин. 10.03.2004 біль став приступоподібний, з’явилась нудота і блювота (багаторазова, шлунковим вмістом). Батьки думали, що у дівчинки отруєння, тому проводили відповідні заходи і нікуди за допомогою не звертались. На вечір того ж дня батьки зафіксували у хворої незначне підвищення температури тіла - до 37,5º. 11.02.2004 – стан хворої погіршився, з’явилась загальна слабкість, дратівливість, повністю зник апетит, температура тіла зросла до 39,2°С.

    Загальний стан дівчинки змусив батьків викликати  швидку, каретою якої вона була доставлена на приймальне відділення ОДКЛ й госпіталізована у в-л АІТ з реанімаційним заключенням: „Гострий апендицит. Перитоніт”. Де під загальним знеболенням (Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,6 ml; Sol. Ketamini 5%- 3,0 ml) її проведено катетеризацію лівої підключичної вени, в ургентному порядку підготовлено до оперативного втручання (інфуз. терапія в об’ємі 1200 мл).

 
 

ANAMNESIS  VITAE 

    Дидик Богдана Яківна народилася 22.06.1993 р. першою дитиною в сім'ї.  Вагітність і пологи проходили без особливостей. Вага при народженні 3200 г.

    Росла і розвивалася в задовільних матеріально-побутових умовах. У психічному і фізичному розвитку не відстає від однолітків.

    Навчається  в школі – 4 клас. Живе в добрих матеріально-побутових умовах. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби у себе і родичів заперечує. Кілька разів на рік хворіє на ГРЗ. Щеплення згідно графіку. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. 
 
 

STATUS  PRAESENS  OBJECTIVUS. 

    Загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене. Будова тіла нормостенічна.  Температура тіла 39.3ºС.

      Шкіра блідого кольору, чиста, суха, еластичність знижена. Тургор шкіри нормальний. Волосяний покрив нормальний. Нігті не змінені. Видимі слизові оболонки блідого кольору, підсушені, чисті. Язик  рожевого кольору, сухий, обкладений білим нальотом, тріщини та виразки відсутні. Мигдалики рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі. Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, відкладення жиру рівномірне. Набряки відсутні.

    Периферичні лімфовузли не пальпуються.

    Розвиток  м’язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.

    Скелет  розвинений нормально, відповідні частини  його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі болючість не прослідковується. Зміна конфігурації суглобів відсутня, при пальпації – не болючі. Рухи в суглобах збережені.

Органи  дихання

    Форма грудної клітки конічна, лопатки  прилягають до грудної клітки. Дихання  через ніс вільне, ритмічне, з частотою 26 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання. При пальпації грудна клітка нормальної резистентності, неболюча.

    Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.

       Топографічна перкусія легень:

    Аускультативно  на всьому протязі легень вислуховується везикулярне дихання. Крепітації, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються.

    Бронхофонія середньої інтенсивності, проводиться рівномірно на всі ділянки грудної клітки.

Органи  кровообігу

    Ділянка серця без змін, серцевий горб відсутній. Пульсації в ділянці серця не спостерігається.

    Верхівковий поштовх пальпується в V міжребір'ї на 0,5 см  досередини від лівої середньоключичної лінії – позитивний, резистентний, дещо ослабленого наповнення.

    Пульс на променевих артеріях  однаковий, ритмічний, дещо слабкого наповнення та напруження; частота серцевих скорочень 110 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.

       Межі  серцевої тупості

    Аускультація: при аускультації тони серця дещо ослаблені, ритмічні, помірної сили

    Артеріальний  тиск: 110/60 мм. рт. ст.

Органи  травлення

    Живіт округлий, дещо здутий, права і ліва половини живота симетричні, Пупок дещо втягнутий. Права здухвинна ділянка відстає в акті дихання. При покашлюванні спостерігається біль в правій здухвинній ділянці. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.

    Пальпація: при поверхневій пальпації відмічається болючість і виражений м’язевий захист в правій здухвинній ділянці.

    Глибока ковзна методична пальпація по методу Образцова-Стражеско:

    Сигмовидна  кишка: розміщена в лівій здухвинній ділянці, гладка, рухома, безболісна, не вурчить, Сліпу кишку та хробакоподібний відросток про пальпувати не вдалось із-за напруження м’язів черевної стінки. Висхідна і низхідна поперечно-ободові кишки при пальпації не болюча, рухома, щільної консистенції, не вурчить. Шлунок при пальпації не болючий. нижня межа, визначена пальпаторно, перкуторно, за методом аускультофрикції – знаходиться на 4 см вище пупка.

    Нижній  край печінки знаходиться на рівні правої реберної дуги. При пальпації край гострий, м’який, рівний, безболісний. Жовчний міхур пальпується. Симптом Кера, Отнера, френікус-симптом, Курвуаз’є, Мерфі, Георгієвського негативні.

       ПЕРКУТОРНІ  МЕЖІ ПЕЧІНКИ 

 
 

    Розміри печінки по Курлову складають: 11/9/6 см.

    Пiдшлункова залоза не пальпується, проєкція неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губергрiца-Скульського болючостi не вiдмiчаеться). Симптоми Мейо-Робсона, Керте-Руфанова від’ємні.

    Селезінка не пальпується.

    При перкусії черевної порожнини спостерігається тимпанічний перкуторний звук.

    Аускультативно  – послаблення перистальтичних шумів, особливо в правій здухвинній ділянці.

    Дослідження прямої кишки і анального отвору не проводилось. Сечовидільна система

    При огляді ділянки нирок гіперемії  і набряклості не відмічається.

    Нирки та сечовий міхур не пальпуються.

    Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

    Сечопуск 8-9 разів на добу, вільний, неболючий, почащений.

Нервова система

    Поведінка хворої адекватна. Орієнтація в просторі і часі збережена.

    Лице  симетричне. Очні щілини однакові. При  висуванні язик не відхиляється. Мова вільна. В позі Ромберга стійка. Порушень з боку зорового, слухового і нюхового аналізаторів не відмічається. Дермографізм червоний, виникає через 20 с і зникає через 1 хв. Тремор пальців рук не спостерігається. Сон порушений.