Гипертоническая болезнь

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 

Ф. И. О. Иванова Тамара Андреевна;

Возраст 78 лет;

Дата рождения 12.08.1931 г.;

образование: среднее;

Место работы: не работает, пенсионерка;

Семейное положение: замужем, 1 ребенок - сын;

Дата поступления  в клинику: 14. 06.2010г. 
 

ЖАЛОБЫ

На слабость, недомогание;

Боли в эпигастральной области (средней интенсивности, опоясывающего  характера, а так же тяжесть в  левом подреберье, возникающая через 1-2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи);

Тошноту, многократную рвоту выпитой жидкостью;

Жидкий водянистый стул;

Боль за грудиной;

Сердцебиение, слабость в ногах, появляющиеся при физической нагрузке (подъем на 3 этаж, ходьба быстрым  шагом). 
 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNES MORBI) 

Началось заболевание 10 дней назад, когда появились первые жалобы: слабость, тошнота, рвота, боль.

Ухудшение состояния 14.06.10, поступила по скорой помощи в  ПГКБ.

Предварительно  была осмотрена инфекционистом, направлена в хирургическое отделение.

У терапевта  не лечится; в стационаре никогда  не лечилась.

В хир. отделении  прошла консультацию хирурга.

В хирургическом  отделении были назначены капельница с «Но-шпой», «Панзинорм», «Фестал». А так же в/в были назначены:

Rp.: Panangini – 10.0

NaCL 0.9% 10.0

M.f. Da

Signa: в/в струйно. 
 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNES VITAE) 

Младенчество, детство, юность.

Родилась в  г.Москве. В детстве условия жизни удовлетворительные. Развитие нормальное. в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Успеваемость  в школе – хорошая.

Трудовой  анамнез.

Закончила среднюю школу. В 16 лет пошла работать назавод. Занималась различными видами спорта (до 25 лет): волейбол, баскетбол, теннис. В 16 лет вышла замуж. В 1962 году родила сына. 5 лет работала продавцом в продуктовом магазине и магазине стройматериалов. С 60 лет пенсионерка, не работает.

Бытовой анамнез

Живет в 2х-комнатной квартире на 3 этаже без лифта; живет с мужем. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Условия быта, материальная обеспеченность – удовлетворительные.

Пищу любит  разнообразную, пристрастие к солениям.

Отдых пассивный, дома.

Вредных привычек нет. 

Половое развитие

2 беременности. имеет 1 сына, 2я – внематочная  беременность (в 1981г.)

Менопауза в 56 лет. Венерических заболеваний не было. 

Перенесенные  заболевания

В детстве часто  болела простудными заболеваниями; ангиной один раз.

Перенесенные  операции – внематочная беременность.

ИБС – гипертоническая  болезнь.

Аллергию на лекарственные средства, пищевые  продукты и другие аллергены не отмечала. 

Семейный  анамнез 
Мать и отец страдали гипертонической болезнью;

Имеет 1 ребенка  – сын 47 лет, здоров. 
 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PREASENS) 

Общее состояние  больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Выражение лица спокойное. Конституция нормостенического типа. рост 169см, вес 75 кг.

температура тела 36,8С.

Кожа и видимые  слизистые: обычной окраски, язык влажный, тургор кожи снижен.

Имеется рубец  на животе от перенесенной операции по поводу внематочной беременности.

Подкожно-жировая  клетчатка распределена равномерно, развита умеренно; отеков нет.

Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются только подчелюстные лимфатические  узлы: мягкие, безболезненные. 
 

ОРГАНЫ  ДЫХАНИЯ 

Осмотр.

Дыхание через  нос свободное. Гортань не деформирована. Грудная клетка нормостеническая. Лопатки, ключицы не деформированы, находятся на одном уровне.

Тип дыхания  грудной; ЧДД – 18 дых. движ./мин.; дыхание ритмичное; обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания; Окружность грудной клетки:

- при спокойном  состоянии- 94см.

- при глубоком  вдохе – 98см.

-при глубоком  выдохе – 90см. 
 

Пальпация.

Грудная клетка безболезненная; голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. 

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: над легкими ясный  легочный звук, притупления не отмечается.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния  верхушек легких спереди – на 3см выше ключицы

Высота стояния  верхушек легких сзади – на уровне XII шейного позвонка 

Нижняя граница  легкого:

                                                           справа                               слева

no lin. parasternalis VI ребро     -

no lin. medioclavicularis                   ниж.край VI ребра     -

no lin. axilaris ant.                             VII ребро   VII ребро

no lin. axilaris med. VIII ребро IX ребро

no lin. axilaris post. IX ребро IX ребро

no lin. scapularis X ребро X ребро

no lin. paravertebralis XI ребро XI ребро 
 

Аускультация.

Везикулярное  дыхание; дыхательных шумов и  хрипов нет. 
 
 
 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 

Осмотр и пальпация.

При пальпации  лучевой, подмышечной, подключичной и  сонной артерий отмечается пульсация. Верхушечный толчок при пальпации  не определяется.

Исследование  пульса на лучевых артериях: частота  – 95, пульс слабого напряжения, аритмичный. Величина пульса на обеих руках одинакова. 

Перкуссия.

Границы относительной  сердечной тупости:

правая –  IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя – III межреберье по окологрудинной линии;

левая – V межреберье на 0.5см кнутри от среднеключичной линии. 

Аускультация.

Тоны сердца глухие, мерцательная аритмия.

ЧСС – 102, дефицит  пульса – 7.

АД = 150/70 мм. рт. ст. 
 

ОРГАНЫ  ПИЩЕВАРЕНИЯ 

Осмотр.

Полость рта: десны  розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Язык: влажный, обложен  беловатым налетом.

Живот: ровный, симметричен; имеется рубец от операции по поводу внематочной беременности.

Перкуссия.

Определяется  тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Пальпация.

При поверхностной  ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная.

Желудок пальпаторно  б/б.

Аускультация.

Аускультативно  перистальтика кишечника выслушивается  отчетливо. Шум трения плевры не выслушивается. 
 

ПЕЧЕНЬ  И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 

Печень

Осмотр.

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит.

Перкуссия.

Перкуторно над  печенью определяется тупой звук.

Границы абсолютной тупости печени:

Верхняя граница  – по правой среднеключичной линии: VI ребро;

Нижняя граница  – по правой среднеключичной линии: по краю реберной дуги.

Пальпация.

При поверхностной  пальпации нижний край печени б/б.

При глубокой пальпации  по методу Образцова-Стрежеско прощупывается  край левой доли печени на 1см ниже реберной дуги, острый, мягкий, гладкий.

Желчный пузырь:

Желчный пузырь не пальпируется. 
 

СЕЛЕЗЕНКА 

Осмотр.

Выбухания в  области селезенки нет.

Перкуссия.

Перкуторно границы селезенки: верхняя – IX межреберье

      нижняя  – XI межреберье.

Пальпация.

Селезенка не пальпируется.

Аускультация.

Шум трения плевры отсутствует. 
 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА 

Субъективно.

Жалоб нет.

Объективно.

Припухлости в  поясничной области, гиперемии кожи не наблюдается.

Симптом Пастернацкого  отрицательный. Почки не пальпируются. 
 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА 

Жалобы: слабость, утомление.

Сознание ясное. интеллект развит. Память в норме. Сон не нарушен.

Зрение нарушено – дальнозоркость. Слух и обоняние не нарушены. 
 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 
 

Жалоб нет.

Подкожная жировая  клетчатка умеренно развита. 
 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 

Острый панкреатит. ИБС. Гипертоническая болезнь.

Основное заболевание.

На основании  жалоб при поступлении (на слабость, тошноту, многократную рвоту выпитой  жидкостью, на жидкий водянистый стул и боль за грудиной), анамнеза болезни  и лечения больной, можно поставить  предварительный диагноз основного  заболевания – острый панкреатит.

Сопутствующее заболевание – ИБС. гипертоническая  болезнь. Предварительный  диагноз  сопутствующего заболевания поставлен  на основании жалоб пациентки  в отношении сердечно – сосудистой системы на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке; а так же на основании объективных методов обследования ССС (тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, АД = 150/70); истории жизни (начало трудовой деятельности с раннего возраста, занятия спортом). 
 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ 

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести с : 

1. Пенетрирующей язвой в поджелудочную железу.

Наблюдается опоясывающая боль (чаще это ночные боли; теряется их связь с приемом пищи) и рвота. У нашей пациентки очень похожа клиническая картина, но т.к. боли сохраняют связь с приемом пищи и, кроме того, в анамнезе нет язвенной болезни, то данный диагноз можно исключить. 

2. Острой  кишечной непроходимостью.