Экспертиза временной нетрудоспособности у больных кардиологического профиля

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:

 

1.Введение.	3
2.Основная часть:
2.1 Экспертиза временной нетрудоспособности при артериальной гипертензии.	4-11
2.2  Экспертиза временной нетрудоспособности при хронической сердечной недостаточности.	11-16
2.3 Экспертиза временной нетрудоспособности при основных формах первичных кардиомиопатий.	16-18
3.Заключение.	19
4. Список используемой  литературы.	20

 

 

 

 

Введение.

Ведение больных кардиологического профиля включает, помимо комплекса диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, решение целого ряда вопросов медицинской экспертизы, знание которых крайне необходимо практическому врачу. 

Врачебно-трудовая экспертиза является органической составной частью лечебно-диагностической работы врача, на которого ложится вся полнота  ответственности за правильную экспертизу трудоспособности. Чтобы обеспечить успешное выполнение этих задач, врачи  должны постоянно изучать приказы, инструкции и методические письма по вопросам совершенствования врачебно-трудовой экспертизы, повышать свою профессиональную квалификацию.

 

Во всех случаях врач должен исходить из интересов больного и  государства, то есть своевременно освобождать  заболевших от работы, помнить, что  освобождение от работы нередко имеет  решающее значение в лечении и  исходе заболевания. Одновременно врач не должен допускать необоснованного  освобождения от работы. Он должен постоянно  заботиться о снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности и помнить, что снижение, например, средней длительности случая нетрудоспособности только на один день сохраняет миллионы рабочих рук.

 

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ  НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия (далее - АГ) - повышенное артериальное давление (далее - АД) - является наиболее распространенным хроническим заболеванием, которым страдают до 20-30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (далее - ВОЗ) расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ - наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения.

Вопросы экспертизы временной нетрудоспособности

Проведение экспертизы ВН для клинического врача и эксперта ЛПУ включает:

• решение непосредственных вопросов экспертизы ВН: обоснованность выдачи листка нетрудоспособности, продолжительность сроков ВН, правильность оформления и продления листка нетрудоспособности, осмотр больного по линии врачебной комиссии (ВК);
• определение клинического, трудового и социального прогнозов;
• при наличии показаний - своевременное направление больного на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ);
• по выписке - решение вопросов рационального трудового устройства заболевшего;
• проведение экспертизы (оценки) качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;
• анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и предложение мер по ее снижению, анализ выхода на инвалидность и смертности больных с АГ трудоспособного возраста.

Сроки временной нетрудоспособности

Критериями ВН при диагнозе АГ являются:

• гипертонический криз;
• усугубление на фоне повышения АД проявлений хронической коронарной, церебральной и сердечной недостаточности;
• стойкое повышение АД, которое не поддается гипотензивной терапии. Сроки ВН при обострениях АГ подробно представлены в Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10).

Продолжительность рекомендуемых  сроков ВН составляет, в зависимости от тяжести криза и стадии заболевания, от 3-5дней до2 месяцев: от 3-5 дней (АГ I стадии, криз I типа) до 20-30 дней (АГ II стадии, криз II типа). Больным АГ III стадии с кризами, а также при обострениях АГ II-III стадий рекомендуется лечение по ВН до 2 месяцев, с последующим направлением на МСЭ. Подобный подход и сроки ВН рекомендуются и у больных АГ с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью IV ФК, при АГ II-III стадий с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

На практике сроки ВН у  лиц с АГ в клинических условиях могут отличаться от рекомендуемых в нормативных документах ориентировочных сроков и составляют:

• при необходимости обследования для уточнения диагноза - 3-5 дней;
• при стабильном изначальном повышении АД и необходимости подбора гипотензивной терапии - 7-10 дней;
• при гипертоническом кризе неосложненном:
• на I стадии заболевания - 5-7 дней,
• II стадии с легким кризом - до 10 дней,
• II стадии со среднетяжелым кризом - до 15 дней,

-  II стадии с тяжелым кризом - до 3-4 недель;

-  III стадии - до 3-4 недель.

У больных АГ III стадии при наличии таких серьезных осложнений, как коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, нарушения ритма, нарушения мозгового кровообращения, на практике сроки ВН определяются индивидуально, они более длительные, чем при тех же заболеваниях, но без АГ, и не всегда укладываются в рекомендуемые ориентировочные сроки.

Решение вопросов рационального трудового устройства

При АГ абсолютно противопоказаны  работы со значительным физическим и/или психоэмоциональным напряжением, с заданным темпом, в условиях с интенсивным производственным шумом, вибрацией, тепловым излучением, высокой температурой, работа в ночную смену, на высоте по обслуживанию электротехнических установок, контакт с токсическими веществами (свинец, мышьяк, тетраэтилсвинец, бериллий, таллий и др.), сосудистыми и аноксемическими ядами, работа в экстремальных условиях. Больным противопоказаны виды труда, внезапное прекращение которого может привести к аварийной ситуации (водитель, диспетчер), а также работы в условиях резкого понижения температуры или значительных колебаний температур в рабочем помещении. Во II стадии АГ, кроме того, противопоказаны: при преобладании поражения сосудов сердца - физический труд средней тяжести; сосудов мозга - умственный труд с умеренным нервно-психическим напряжением; сосудов почек-труд, связанный с охлаждением.

Если рациональное трудовое устройство, исключающее вышеперечисленные неблагоприятные факторы, невозможно осуществить по предписанию ВК, больные должны быть направлены на МСЭ.

Вопросы медико-социальной экспертизы

Показаниями для направления  на МСЭ являются:

• наличие признаков неблагоприятного клинического и трудового прогноза:

• быстрое прогрессирование (злокачественный вариант течения) ГБ,
• развитие острых осложнений (инсульт и др.),
• сочетание ГБ с атеросклеротическими поражениями органов в период стойкой декомпенсации функций;

• сомнительный клинический и трудовой прогноз:

• стабильная умеренная или тяжелая АГ, резистентная к проводимой гипотензивной терапии,
• неблагоприятное течение острых осложнений сопутствующего атеросклероза мозговых или коронарных артерий;
• необходимость рационального трудового устройства в связи с показанным переводом на работу более низкой квалификации или уменьшения объема производственной деятельности;
• переосвидетельствование инвалидов в связи с окончанием срока инвалидности или в связи с прогрессированием заболевания.

Проведение МСЭ  для врача-эксперта бюро МСЭ включает:

• осмотр больного и изучение представленной ЛПУ медицинской документации;
• определение клинического, трудового и социального прогнозов;
• определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности;
• решение вопросов рационального трудового устройства инвалида;
• разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида;
• оценка реабилитационного потенциала и реабилитационный прогноз;
• изменение программы профессиональной реабилитации (трудовой рекомендации) работающим инвалидам в случае ухудшения их клинического и трудового прогноза, независимо от группы инвалидности и сроков ВН (т. е. - переосвидетельствование);
• определение потребности инвалида в различных видах социальной защиты (по показаниям);
• изучение показателей выхода на инвалидность больных с АГ трудоспособного возраста и усиления группы инвалидности, предложение мероприятий по профилактике и снижению инвалидизации населения;
• участие в анализе эффективности медицинской реабилитации.

Трудовой прогноз

Медицинскими критериями оценки жизнедеятельности и трудоспособности при проведении МСЭ у лиц с АГ могут выступать:

• стадия и степень АГ (клиническая характеристика АГ; преимущественная локализация поражения сосудистого русла);
• наличие, характер и частота гипертонических кризов;
• особенности течения заболевания (медленно или быстро прогрессирующее, стабильность состояния и уровня АД);
• характер и тяжесть поражения органов-мишеней, степень их функциональных нарушений (нарушения кровообращения, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения; наличие тромбоэм-болических осложнений и др.);
• сопутствующие заболевания и степень соответствующих функциональных нарушений (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз мозговых, периферических артерий, сахарный диабет).

При установлении допустимого  уровня физической нагрузки в трудовой деятельности больного экспертами бюро МСЭ должны учитываться данные клинического обследования.

Больные с АГ II-III степеней, ввиду многообразия клинических проявлений, степени тяжести функциональных расстройств, осложнений, частого сочетания с другими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.), с учетом их профессиональных особенностей и возраста, требуют при решении экспертных вопросов строго индивидуального подхода.

При определении трудовых возможностей и показаний к рациональному трудовому устройству, помимо медицинских критериев, внимание уделяется и социальному фактору, т. е. характеру выполняемой работы и конкретным условиям труда больного. Бюро МСЭ должно учитывать влияние  производственных факторов  на  состояние  здоровья  больных.

Существенное значение при  экспертизе трудоспособности и жизнедеятельности имеет также оценка поведения больного в быту, его эмоционально-волевая установка на продолжение или прекращение определенной трудовой деятельности.

Критерии определения  группы инвалидности

Критерии определения  III группы инвалидности:

• II стадия заболевания (лабильная форма) с частыми гипертоническими кризами легкой и средней степеней тяжести;
• II стадия заболевания (стабильная форма): при необходимости значительных изменений характера и условий труда (уменьшение объема работы, связанной с выраженным нервно-психическим напряжением, работы, требующей быстрого реагирования на большой поток информации; рациональное трудовое устройство в профессиях легкого физического и умственного труда и невозможности решения вопроса по заключению ВК).

Критерии определения II группы инвалидности:

• II стадия заболевания с частыми гипертоническими кризами средней тяжести и тяжелыми, при значительных изменениях психики, резком снижении памяти, нарушениях зрения, признаках сосудистой недостаточности II степени и нарушений периферического кровообращения;
• злокачественная форма ГБ (быстро прогрессирующая).

Критерии определения I группы инвалидности:

• III стадия заболевания, сопровождающаяся резко выраженными нарушениями функций системы кровообращения (сосудистая недостаточность III степени, хроническая ишемия головног головного мозга III степени);
• нуждаемость в постоянном постороннем уходе.

 

Трудовое устройство инвалидов  по заключению МСЭ

У больных с ГБ строго регламентируется (в зависимости  от степени АГ и поражения органов-мишеней) физическая и нервно-эмоциональная  нагрузка в процессе трудовой деятельности.

Инвалидам III группы с ГБ 1-11 стадий с медленно прогрессирующим течением противопоказано значительное физическое и нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна составлять: для женщин - до 5 кг, для мужчин - до 10 кг, при чередовании с другой работой - до 7 кг для женщин, для мужчин - до 15 кг. Рабочая поза свободная, допускаются периодическое нахождение в неудобной позе до 25% времени смены, наклоны под углом не более 30 градусов до 50-100 раз за смену. Ходьба без груза - до 10 км в смену, количество стереотипных движений за смену - до 40 000 при локальной нагрузке и до 20 000 - при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% рабочего времени с числом объектов до 10, плотность сигналов - до 175 в час. Выполнение простых или сложных действий по заданному плану с возможностью коррекции, без дефицита времени. Для лиц высокой квалификации, творческого труда возможен активный поиск информации при ее недостатке, работа по созданию новой информации. Допускается работа в одну - две смены с продолжительностью не более 8 ч (без ночей), возможен сокращенный рабочий день (неделя).