Экспертиза временной нетрудоспособности у больных кардиологического профиля

При II стадии ГБ с преимущественным поражением сердца, с медленно прогрессирующим  течением, наклонностью к нечастым кризам противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба, вынужденное положение тела. Для этой категории инвалидов допускается незначительное физическое и умеренное нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна составлять: для женщин - до 3 кг, для мужчин - до 5 кг, при чередовании с другой работой - до 5 кг для женщин, для мужчин - до 12 кг. Рабочая поза свободная, допускаются наклоны не более 50 раз за смену, ходьба без груза до 4 км в смену. Темп работы свободный, стереотипные движения за смену -до 20 000 при локальной нагрузке и до 10 000 - при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% рабочего времени с числом объектов до 10. Решение альтернативных задач - по инструкции. Рекомендуется работа по установленному графику с возможностью коррекции, без дефицита времени, в дневную смену продолжительностью не более 8 ч, возможен сокращенный рабочий день (неделя).

При II стадии ГБ с преимущественным поражением почек, почечным синдромом  и медленно прогрессирующим течением противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, умеренное постоянное физическое напряжение, длительная ходьба, сотрясение тела, невозможность соблюдения режима питания, вынужденное положение тела, низкие температуры, повышенная влажность, сквозняки. Допускается незначительное физическое и умеренное нервно-психическое напряжение. Масса поднимаемого и перемещаемого груза (постоянно) должна составлять: для женщин - до 3 кг, для мужчин - до 5 кг, при чередовании с другой работой - до 5 кг для женщин, для мужчин - до 12 кг. Рабочая поза свободная, стереотипные движения за смену - до 20 000 при локальной нагрузке и до 10 000 - при региональной. Длительность сосредоточенного наблюдения - до 50% рабочего времени с* числом объектов до 10. Решение альтернативных задач - по инструкции, с возможностью коррекции, без дефицита времени. Рекомендована работа в дневную смену продолжительностью не более 8 ч, в условиях благоприятного психологического климата, комфортных санитарно-гигиенических условиях. Возможен сокращенный рабочий день (неделя).

Для инвалидов II группы со II стадией ГБ с преимущественным поражением сердца и почек, наклонностью к частым и длительным гипертоническим кризам, НК I степени противопоказаны: значительное физическое и нервно-психическое напряжение, длительная ходьба, вынужденное положение тела. Допускается незначительное физическое и нервно-психическое напряжение. Работа должна предполагать решение простых задач, не требовать подъема тяжестей, ходьбы, осуществляться в удобной, свободной позе, при оптимальных санитарно-гигиенических условиях, по индивидуальному графику, с сокращенным рабочим днем, в специально созданных условиях (специальные предприятия, специальные цеха, специально оборудованное рабочее место, на дому).

Круг рекомендуемых профессий  для лиц данной категории значительно  сужен: сборщик игрушек, сборщик  и пошивщик кожевенно-галантерейных  изделий, футлярщик, штопальщица, кружевница, вязальщица текстильно-галантерейных  или трикотажных изделий (вручную), картонажник, маркировщик, выжигальщик по дереву, конструктор, копировщик, чертежник, рекламный агент, бухгалтер, заведующий архивом, редактор, научный сотрудник, нотариус.

Реабилитация

Санаторно-курортное лечение  больных ГБ I-II стадий проводится в бальнеологических (Сочи - Мацеста, Кисловодск) и климатических курортах (Кавказ - в нежаркое время, Подмосковье, Санкт-Петербург, Калининград - в любое время), местных кардиологических санаториях. Показания к санаторно-курортному лечению: I и II стадии ГБ с медленно прогрессирующим течением, при отсутствии сосудистых кризов, выраженных поражений артерий мозга, сердца, почек, расстройств проводимости, при недостаточности кровообращения не выше II степени. Для больных ГБ III стадии разрешается лечение только в местных кардиологических санаториях при условии следующих медицинских показателей: в фазе компенсации, без тяжелых сосудистых кризов, при отсутствии значительных нарушений коронарного кровообращения и функции почек, при недостаточности кровообращения не выше II степени.

Противопоказаниями к  санаторно-курортному лечению являются:

• ГБ III стадии с перенесенным инфарктом миокарда, инсультом, с выраженным нефроангиосклерозом, недостаточностью кровообращения II-III степени, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, выраженной ретинопатией;
• сопутствующая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, явлениями левожелудочковой недостаточности;
• тромбоэмболические состояния.

Эффективным реабилитационным мероприятием является активная диспансеризация  с правильно организованным динамическим наблюдением за больным, дифференцированным подходом к назначению комплексной пролонгированной терапии, проводимой в условиях стационара или поликлиники.

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ  НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Для целей медицинской  экспертизы значимым является выявление  реакции больного на физическую нагрузку, что определяется при проведении теста 6-минутной ходьбы. Инструктор лечебной физкультуры, медицинская сестра или врач просят больного пройти по размеченной площадке максимальное расстояние за 6 мин. В данный временной интервал включаются периоды отдыха больного, если возникает необходимость прервать физическую нагрузку. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни.

Определение сроков временной нетрудоспособности

В действующих рекомендациях  Минздрава России и Фонда социального  страхования России "Ориентировочные  сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) ХСН названа термином "Застойная сердечная недостаточность".

Критериями временной  нетрудоспособности являются: прогрессирование симптомов ХСН (нарастание одышки, отеков, массы тела, слабости и т. д.), нарастание функционального класса ХСН у больного, неэффективность проводимой ранее базисной и симптоматической терапии ХСН. Ориентировочный период временной нетрудоспособности при I функциональном классе определен в 5-10 дней, II функциональном классе - 10-15 дней. III функциональном классе - 20-30 дней, IV функциональном классе - 30-40 дней, и показано направление больных на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

О восстановлении трудоспособности больных можно судить по регрессу симптомов ХСН, уменьшению функционального  класса ХСН, повышению толерантности к физической нагрузке. Объективизировать изменение функционального класса можно с использованием различных методических подходов, приводимых ранее: с помощью теста 6-минутной ходьбы, ШОКС, а также индекса DASI и Миннесотского опросника качества жизни больных с ХСН.

При определении сроков временной  нетрудоспособности пациентов целесообразно обращать внимание на особенности труда. На ранних стадиях развития заболевания (I-IIA) в период прогрессирования симптомов ХСН противопоказаны условия труда, связанные с интенсивной физической нагрузкой, избыточной температурой внешней среды рабочей зоны, запыленностью, ночным режимом и т. д. Наличие таких производственных факторов может послужить основанием для более продолжительного освобождения от работы в связи с временной нетрудоспособностью, определения трудовых рекомендаций, а также для направления больного на МСЭ.

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Неблагоприятное течение  ХСН с прогрессированием клинической  симптоматики, увеличением стадии заболевания до ИБ-Ш с торпидными к предпринимаемой терапии III-IV функциональными классами, нарушение функции органов-мишеней (сердца, легких, почек и др.), неблагоприятные условия труда являются показаниями для направления больного на МСЭ.

При направлении на МСЭ  врач должен уточнить этиологию ХСН, стадию заболевания и функциональный класс, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующую патологию пациента, характер его трудовой деятельности, а также сроки временной нетрудоспособности, характер проводимых лечебных мероприятий, наличие осложнений терапии. Оценку функциональной недостаточности у больных в настоящее время рекомендуется проводить с использованием теста б-минутной ходьбы, ШОКС, индекса DASI, Миннесотского опросника качества жизни. Для оценки динамики состояния больного значение имеет указание изменений этих показателей на протяжении периода существования заболевания. Необходимый минимум дополнительного обследования при направлении на МСЭ должен включать клинические анализы крови и мочи, сахар, креатинин, общий белок и белковые фракции, электролиты крови, высокочувствительный С-РБ, целесообразно определение уровня мозгового натрийуретического пептида; из инструментальных методов исследования обязательно назначаются ЭКГ и ЭхоКГ с допплеровским картированием, рентгенография грудной клетки, а также (при необходимости) спирография.

Больным с ХСН инвалидность устанавливается достаточно часто. Ее критериями являются следующие.

III группа инвалидности устанавливается при ограничении способности к трудовой деятельности I степени или ограничении иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях. Обычно больные имеют на стадию и II и выше функциональный класс ХСН. В частности отмечаются нарушения функции кровообращения I степени, проявляющиеся нерезко выраженной симптоматикой (одышка, сердцебиение, боли в области сердца, нарушения ритма, повышенная утомляемость), возникающие в ответ на физические нагрузки умеренной и высокой интенсивности, выполняемые длительно, или на стрессовые ситуации; эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения, переносимость физической нагрузки 500-600 кгм/мин, потребление кислорода - 5-6 МЕТ или 14-18 мл/мин/м², проба с 6-минутной ходьбой - более 301 м, произведение (САД х ЧСС/100) 220-270 единиц; умеренное снижение реакции на нагрузку (прирост ЧСС, САД, ударного объема на 15% и менее), восстановление через 3 мин и позже; показатели эхокардиограммы незначительно отклонены от нормы (умеренное увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла, небольшое нарушение общей и регионарной сократимости миокарда). Ограничение жизнедеятельности I степени характеризуется необходимостью уменьшения объема работы на прежнем рабочем месте или даже полной утратой профессиональной пригодности в связи с воздействием негативных факторов производственной среды при сохранении способности к обучению для приобретения непротивопоказанных профессий; также у больных отмечаются снижение объема работы по дому, самообслуживанию, ограничение досуговой деятельности.

После установки устройства предсердно-синхронизированная бивентри-кулярная стимуляции или кардиохирургических вмешательств ограничение жизнедеятельности I степени определяется при умеренных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, отсутствии серьезных послеоперационных осложнений и при фобии отказа кардиостимулирующего устройства.

II группа инвалидности устанавливается лицам, которые имеют ограничения хотя бы одной категории жизнедеятельности II степени или их сочетание. Обычно больные имеют НБ стадию и III и выше функциональный класс ХСН. Нарушение функции кровообращения II степени будет характеризоваться типичной симптоматикой при довольно умеренных физических нагрузках; эукинетический или гиперкинетический тип кровообращения в покое, переносимость физической нагрузки 300-500 кгм/мин, потребление кислорода - 4-5 МЕТ или 10-14 мл/мин/м², проба с 6-минутной ходьбой -150-300 м, двойное произведение (САД х ЧСС/100) - 160-220 единиц; снижение реакции на нагрузку (прирост ЧСС, САД, ударного объема менее 15%), восстановление через более чем 3 мин; показатели эхокардиограммы значительно отклонены от нормы (увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла в среднем на 25-30%, нарушение общей и регионарной сократимости миокарда, в частности фракция выброса около 36-50%, гипокинезия стенки левого желудочка в пределах 25%). Дополнительными факторами, свидетельствующими в пользу ограничения жизнедеятельности II степени, являются тяжелые сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет тяжелой степени, неподдающаяся курации артериальная ги-пертензия, тяжелые заболевания почек и легких.

После установки устройства предсердно-синхронизированной бивент-рикулярной стимуляции ограничение жизнедеятельности II степени определяется при недостаточной его эффективности, дисфункции, после кардиохирургических вмешательств - при неэффективности, серьезных осложнениях, значительных нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.

Больным, которым установлена II группа инвалидности, может быть рекомендована работа в специально созданных условиях.

I группа инвалидности устанавливается при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способность к трудовой деятельности, к передвижению, к самообслуживанию и т. д.). III степени или их сочетании. Обычно больные имеют III стадию и IV функциональный класс ХСН, характеризующиеся симптоматикой в покое или при малейшей физической или эмоциональной нагрузке.

Нарушение функции кровообращения III степени будет характеризоваться гипокинетическим типом кровообращения в покое, переносимость физической нагрузки - менее 300 кгм/мин, потребление кислорода - менее 4 МЕТ или менее 10 мл/мин/м, проба с 6-минутной ходьбой - менее 150 м, двойное произведение - менее 160 единиц; реакция на нагрузку недостаточная (ЧСС, САД, ударный объем не нарастают или снижаются), восстановление через более чем 10 мин; при суточном мониторировании ЭКГ выявляются нарушения ритма и проводимости высоких градаций, показатели эхокардиограммы значительно отклонены от нормы (увеличение полостей сердца в обе фазы сердечного цикла более чем на 30%, нарушение общей и регионарной сократимости миокарда, в частности фракция выброса менее 35%, гипокинезия стенки левого желудочка более 25%). Дополнительными факторами, свидетельствующими в пользу ограничения жизнедеятельности III степени, являются тяжелые сопутствующие заболевания, в частности сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомендации, не поддающаяся курации артериальная гипертензия, тяжелые заболевания почек и легких, перенесенные инфаркт миокарда и (или) острое нарушение мозгового кровообращения, а также неэффективные кардиохирургические вмешательства с развитием осложнений.

Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в  постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.

Диспансеризация и рациональное трудоустройство  больных с хронической сердечной недостаточностью

Больные с ХСН различной  этиологии должны находиться на диспансерном учете у кардиолога и (или) участкового врача-терапевта (семейного врача). При составлении реабилитационной программы инвалида акцент делается на коррекции факторов риска (диета и ограничение соли, борьба с гиподинамией, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, исключение чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок), а также на медикаментозном и хирургическом лечении. Больным рекомендуется регулярное амбулаторное и стационарное лечение, участие в образовательных программах по своему заболеванию.