Лекции по кардиологии

Лечение интоксикации

1. Отмена сердечного гликозида.
2. Лечение нарушений ритма: внутривенное капельное введение солей калия — калия хлорид внутрь (кроме a-v-блокады) — 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в день вместе с апельсиновым соком (томатным).
3. При желудочковой экстрасистолии — в/в струйное введение 100-150 мг лидокаина.
4. При суправентрикулярной экстрасистолии - в-адреноблокаторы в/в (анаприлин, обзидан), этмозин.
5. При a-v-блокаде — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина, при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.
6. Унитиол 1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто применяется по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2-4 дня.

 

 

 

Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2. Блокируют рецепторы ангиотензина 2, сходны по действию с иАПФ, но более полно выключают ренин — ангиотензивную систему, не вызывают упорного кашля. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, кормление грудью. Кандесартан (атаканд) 4 мг 1 раз в сутки до максимальной дозы 32 мг (при высокой АГ). Лозартан по 50 мг 1 раз в сутки и до 100 мг. Валсартан 40 мг 2 раза в день и до 160 мг/с.

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

1. Статины. Противопоказания: гиперчувствительность,, активное заболевание печени, беременность, кормление грудью. Побочные явления: головная боль, изменение функциональных проб печени, парестезии, запоры, миалгии, миозит, миопатия. Аторвастатин (липримар, аторис, торвакард) 10-20 мг на ночь после ужина, Правастатин (липостад) 20-40 мг на ночь перед сном. Розувастатин (крестор) 20 мг на ночь перед сном. Симвастатин (зокор, левомир, атеростат) 10 мг на ночь перед сном. Флувастатин (лескол) по 20-40 мг на ночь перед сном.

2. Антитромботические средства. Назначаются для предотвращения

тромбозов и  эмболии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме.

        3. Низкомолекулярные гепарины. Противопоказания:не назначается больным с выраженным снижением функции почек,  больным с ожирением, у которых ИМТ = 50.Эноксапарин по 2 тыс. анти-Ха МЕ/0,2 мл. Rp: Enoxaparini sodiumi 2 тыс. анти-Ха ME/0,2 ml D. t. d. № 10 в шприцах 
S. По 40 мг/сутки в течение 2-3 недель. Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин по 2,5 мг — 1-2 таблетке в день) обязательны для лечения больного с мерцательной аритмией и повышенным риском образования тромбоэмболии. Показания: профилактика и лечение венозных тромбозов и ТЭЛА, профилактика ТЭЛА При мерцательной аритмии. Протезы клапанов сердца, вторичная 
профилактика инфаркта миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, активные язвы желудка и кишечника, бактериальный эндокардит, геморрагический диатез, тяжелое заболевание печени, высокий риск кровотечения.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, входящие в  эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

1. Периферические вазодилататоры. Показания: наличие доказанной ИБС и стенокардии. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, гиповолемия, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг. Нитросорбид (изокет, кардикет) 10 мг по 1 таблетке под язык при болях. Изосорбида мононитрат (моно мак, моночинкве, эфокс, пектрол) 20 мг — 2-3 раза в день внутрь.

2. Блокаторы медленных кальциевых каналов. Показания: наличие упорной стенокардии, наличие сопутствующей стойкой гипертонии, высокая легочная гипертензия. Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая артериальная гипотензия, обострение бронхиальной 
   обструкции, стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью. Амлодипин (норваск, нормодипин, кардилопин) 5 мг 1 раз в сутки.
3. Антиаритмические средства. При ХСН противопоказаны антиаритмики 1-го класса (блокаторы натриевых каналов) и 4-го класса (блокаторы кальциевых каналов). Амиодарон (кордарон, амиокардин, седакорон) по 200 мг 2-3 раза в сутки. Показания: суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма сердца, мерцательная аритмия, профилактика мерцательной аритмии. Противопоказания:гиперчувствительность, врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала G-T, тахикардия типа «пи 
   руэт», синусовая брадикардия, С-А-блокада, СССУ и АВ-блокада высокой степени, нарушение функции щитовидной железы. Соталол (соталекс, сотагексал) 80 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Показания: профилактика пароксизмальной пред-сердной тахикардии, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочкавая тахикардия. Противопоказания: врожденный или приобретенный синдром удлиненного G-T, тахикардия типа «пируэт», почечная недостаточность.

4. Антиагреганты. За счет снижения агрегации тромбоцитов антиагреганты лучше, чем антикоагулянты, предотвращают образование тромбов в артериальных сосудах. Ацетилсалициловая кислота по 75 мг — 100 мг 1 раз в день. Показания: инфаркт миокарда, стенокардия стабильная и 
нестабильная, шунтирование коронарных артерий, профилактика ишемического инсульта, мерцательная аритмия с высоким риском тромбообразования. Противопоказания: гиперчувствительность, геморрагический диатез, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, тяжелые кровотечения.

Таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой: Ас-тромб, аспикор, аспирекс, тромбо АСС, аспирин кардио. Дипиридамол (курантил) по 25 мг 3 раза в день. Показания: вторичная профилактика ишемических инсультов, профилактика тромбоэмболических осложнений при митральных пороках, после протезирования клапанов сердца. Противопоказания: гиперчувствительность, острый инфаркт миокарда, распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, субаортальный стеноз, декомпенсированная СН, артериальная гипотензия, тяжелая аритмия, геморрагический диатез, хроническая почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения. Клопидогрель (плавике, зилт) по 75 мг 1 раз в день.

5. Негликозидные инотропные средства. Левосимендан по 12—24 мкг/кг на 5% растворе глюкозы в/в капельно. Показания: острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, связанной с сократительной дисфун 
   кцией ЛЖ. Противопоказания: гиперчувствительность, меаническая обструкция, препятствующая заполнению ЛЖ или выбросу крови из него, печеночная недостаточность, выраженная тахикардия, возраст до 18 лет.
6. Метаболически активные препараты (цитолротекторы). Триметазидин (модифицированного высвобождения) (предуктал MB, предизин, триметазид) по 35 мг 2 раза в сутки. Показания: профилактика приступов стенокардии при ХСН. См. схемы лечения ХСН в зависимости от стадии, ФК и наличия аритмии, № 1—4.

Оптимальный кислородный режим 

На ранних стадиях ХНК рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе.

При выраженных стадиях ХНК проводится ингаляционная кислородная терапия или гипербарическая оксигенация.

Ингаляционная терапия проводится в виде ингаляций 40-60% смеси кислорода с воздухом в количестве 3-5 л/мин или смеси, состоящей из 95% кислорода и 5% углекислого газа. Ингаляции проводят через носовой катетер или через маску.

Режим физической активности .

Активный  двигательный режим тренирует сердечнососудистую систему, повышает ее адаптационные способности и сократительную функцию миокарда.

В ХСН 1-й стадии — прогулки, утренняя гимнастика, дозированная ходьба. При ХНК 2-й стадии — упражнения выполняются в медленном темпе в положении лежа и сидя (продолжительность гимнастики 10—15 мин). При ХНК 3-й стадии ЛФК не проводится. Массаж показан только в 1 и 2А стадию.

Санаторно-курортное лечение. Показано пациентам с ХНК 1-й стадии.

Показания к госпитализации больных ХСН:

•   прогрессирование клинических проявлений ХСН;
•   невозможность проведения лечения в амбулаторных условиях;
•   возникновение острой сердечной недостаточности;
•   присоединение осложнений ХСН: пневмонии, нарушения ритма,              

           тромбоэмболии;

•   развитие артериальной гипотензии, обморочных состояний.

Формулировка диагноза

В диагнозе указывается:

• основное заболевание сердечно-сосудистой системы;
• осложнения основного заболевания (если имеются);
• стадия ХСН;
• степень нарушения функционального статуса при ХСН. Например: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (1998), ХСН II А стадии, III ФК.

Комплекс  лечебных медикаментозных средств  назначает врач. Фельдшер должен иметь представление об алгоритмах лечения ХСН в зависимости от стадии, ФК, наличия аритмии.

 

 

 

 

 

 

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ  ЗАНЯТИЯ

Необходимо знать:

• определение, этиологию и суть патогенеза ХНК;
• клиническую картину и основные симптомы ХНК;
• методы диагностики ХНК;
• принципы и методы лечения ХНК.

 

Необходимо уметь:

• обследовать пациента с ХНК;
• определить отечный синдром методом пальпации, перкуссии, по- 
  вторного взвешивания, проведения и оценки водного баланса;
• назначить диету пациенту с ХНК;
• контролировать эффективность лечения сердечными гликозидами;
• выявлять интоксикацию сердечными гликозидами и устранять ее;
• определить на ЭКГ признаки гликозидной интоксикации;
• выполнить технику ЭКГ.

В кабинете доклинической практики

Проводится контроль теоретических знаний тестированным  или любым другим методом.

Решаются  клинические задачи с учетом того, что почти каждое заболевание сердца может осложниться хронической или острой недостаточностью кровообращения.

Пример задачи

Задача. Пациентке 53 года.

Жалобы: общая слабость, чувство тяжести в области правого подреберья.

Анамнез: в 35-летнем возрасте перенесла сепсис в тяжелой форме.

Объективно: общее состояние средней тяжести.

Пульс 102 в 1 мин ритмичный, слабого наполнения и напряжения.

АД — 110/70 мм рт.ст. Правая граница сердца на 4 см вправо от грудины. Тоны сердца ритмичные, ослаблен 1 тон, грубый систолический шум у мечевидного отростка. Печень на 5 см ниже реберной дуги, болезненна при пальпации. Асцит, пастозность голеней. Суточный диурез 500 мл.

Вопросы:

1. Определите диагноз основного заболевания.
2. Какая стадия ХНК?
3. Назначьте режим и диету.

В кабинете доклинической практики отрабатываются навыки определения отеков различными способами, рассчитываются различные варианты водного баланса. Студенты знакомятся с признаками глико-зидной интоксикации на ЭКГ. Выписывают рецепты.

В стационаре

Студенты  по 2-3 человека самостоятельно обследуют  пациентов с различной патологией сердца и решают подобные задачам вопросы: предположительный диагноз, наличие отеков, одышки, цианоза, гепато-мегапии, определяют стадию ХНК, намечают план обследования, выписывают группы лекарственных средств, применяемых для лечения ХНК. Ухаживают в палатах за пациентами (подача кислорода, уход за кожей, постелью, беседы о режиме и питании). 

 

 

 

 

 

 

 

 

ааа