Пневмонии разной этиологии

IV. Пневмоцистные пневмонии.

   Возбудитель  - одноклеточный микроорганизм Pneumocystik carinii. Некоторые исследователи относят  его к дрожжевым грибам, вступившим  в симбиоз с отдельными вирусами. Чаще болеют дети, особенно новорожденные  и недоношенные.

   Морфологические  изменения - плазмоклеточная инфильтрация  межуточной ткани. В л/узлах  корней легких обнаруживают плазмоклеточную  инфильтрацию.

   Инкуб.  период длится в среднем 40 дней.

   Рентгенкартина  характерна: в обеих прикорневых  зонах симметричные затемнения  без увеличения размеров л/узлов  корней, в периферических отделах  прозрачность легочных полей  повышена из-за компенсаторного  вздутия. В редких случаях бывает  спонтанный пневмоторакс. Рентгенизменения  сохраняются в течение 2-3 недель  после клинического выздоровления. 

V. Аллергические пневмонии.

   Рентгенкартина: одиночные или однородные множественные  инфильтраты неправильной формы,  не соответствующие анатомическим  формациям. Иногда бывает нарушение  легочной вентиляции, обусловленное  сопутствующим обструктивным аллергическим  бронхитом.

   Аллергические  инфильтраты подвергаются полному  регрессу  в течение 1-2 недель  и называются летучими инфильтратами. 

VI.   Паразитарные пневмонии.

VII. Грибковые пневмонии. 

Особенности КТ диагностики. 

КТ и особенно высокоразрешающая КТ является эффективным  методом диф. диагностики инфильтративных  изменений в легочной ткани. Информативность  КТ существенно превосходит обычное  рентгено-томографическое исследование. Основные преимущества КТ:

"        более детальная оценка расположения, формы и структуры инфильтрата 

"        выявление очагов в инфильтрате

"        выявление участков некроза и  полостей деструкции невидимых  на обычных томограммах

"        достоверное изучение долевых  и сегментарных бронхов.

Первичные пневмонии характеризуются наличием инфильтрации  легочной ткани. Инфильтративные  изменения имеют ряд общих  признаков. К ним относятся:

"        локальный характер изменений  в пределах одного или нескольких  сегментов;

"        субплевральную локализацию уплотненного  участка легочной ткани;

"        видимость просветов бронхов  на всем протяжении инфильтрации;

"        нормальное или незначительное  уменьшение размеров пораженной  доли легкого.

В зависимости  от анатомической формы выделяют три основных типа пневмонической инфильтрации:

1.        альвеолярная

2.        интерстициальная

3.        смешанная.

   Инфильтрация  любого типу м.б. однородной  или неоднородной структуры, состоящей  из нескольких отдельных участков  инфильтрации различной величины  или очагов.

   Альвеолярная  инфильтрация изображается, как  участок безвоздушной легочной  зоны, в зоне которой видны  просветы бронхов, а элементы  легочного рисунка не определяются.

Интерстициальная  инфильтрация характеризуется менее  выраженным повышением плотности легочной ткани на ограниченном участке, на фоне которого видны как просветы бронхов, так и элементы легочного рисунка (симптом "матового стекла").

   Однородный  характер альвеолярной и интерстициальной  инфильтрации характерен для  крупозной пневмонии. Неоднородная  инфильтрация характеризуется наличием  легочной ткани отбельных или  сливающихся очагов  и небольших  инфильтратов. Такие изменения возникают  вокруг бронхов и соответствуют  морфологическому понятию бронхопневмония.

   Очаги  в зоне пневмонической инфильтрации  выявляются при КТ у 30-50% больных.  Очаги видны в зоне интерстициальной  инфильтрации, располагаются центрилобулярно  и вдоль сосудов, бронхов в  пределах одного или нескольких  сегментов. Очаги немногочисленны,  с нечеткими контурами, в наиболее  крупных видны просветы бронхов.  Важно, что при пневмонии изменения  нельзя определить как очаговые, т.е. представленные отдельными  очагами без инфильтрации окружающей  их легочной ткани. 

   Истинные  очаговые изменения, при отсутствии  инфильтрации легочной ткани,  наблюдаются только у больных  туберкулезом, а также при вторичных  аспирационных и обтурационных  пневмониях. 
 

Пневмония. 

   Как  нозологическая форма представляет  собой самостоятельную форму  инфекционных заболеваний, основным  морфологическим проявлением которых  являются воспалительные изменений  в респираторных отделах легких  без признаков некроза легочной  ткани.

   Воспалительные  изменения в легочной ткани  могут возникать как самостоятельное  инфекционное заболевание, являться  легочной формой общего инфекционного  заболевания (корь, краснуха, туляремия,  бруцеллез и др.) или осложнять  течение другого патологического  процесса, травмы, операции.

   Асептические  воспалительные процессы, возникающие  при механических, термических, лучевых  и других повреждениях легочной  ткани, аллергических реакциях, нарушениях  кровообращения, к пневмониям не  относятся.

   При  пневмонии воспалительный процесс  развивается в респираторных  отделах легких.

   Патологические  изменения при пневмонии потенциально  обратимы и при благоприятных  обстоятельствах заболевание заканчивается  полным восстановлением структуры  и функции легочной ткани. 

Классификация по этиологии и  патогенезу. 

1. Внебольничные или "общественно-приобретенные" пневмонии.

 

   Основные  возбудители таких пневмоний:  стрептококки пневмонии (пневмококки), микоплазмы, их ассоциации с другими  микроорганизмами.

   Возникают  у здоровых людей при отсутствии  у них заболеваний или патологических  состояний, способствующих развитию  инфекционного заболевания.

   Возбудители  проникают в легкие через дыхательные  пути, бронхогенно, обычно на фоне  переохлаждения, стрессовой ситуации  и острого респираторно-вирусного   заболевания верхних дыхательных  путей. 
 

2.   Вторичные или  внутригоспитальные  пневмонии.

 

   Представляют  одно из наиболее частых проявлений  внутрибольничной инфекции.

   Возникают,  как правило, у ослабленных  людей старческого и пожилого  возраста, на фоне хронических  соматических и психических заболеваний,  в посттравматическом и послеоперационном  периоде, как осложнение тяжелых  экзогенных воздействий (отравлений, ожогов и т.д.)

   В  этиологии основную роль играет  условно патогенная флора верхних  дыхательных путей (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка  и другие микроорганизмы).

   Воспаление  развивается по типу аутоинфекции, возбудители проникают  в легкие  через дыхательные пути. 

3. Аспирационные пневмонии.

 

   Инфекционные  процессы развиваются на фоне  аспирации различных субстанций  в респираторные отделы легких. Наиболее часто - на фоне аспирации  желудочного содержимого.

   Наблюдаются  в послеоперационном и посттравматическом  периоде, в результате сильного  алкогольного или наркотического  опьянения, нарушения акта глотания  при соматических и психических  заболеваниях, временной потери  сознания.

   Ведущая  роль в этиологии также принадлежит  условно патогенной флоре. 

4. Пневмонии у больных с  различными формами  врожденного и  приобретенного иммунодефицита.

 

   Эта  группа включает пациентов после  пересадки внутренних органов  и костного мозга, страдающих  ВИЧ-инфекцией, злокачественными  опухолями, особенно кроветворных  органов и лимфатической системы,  а также некоторыми другими  более редкими заболеваниями.

   Угнетение  иммунитета обусловлено как самим  заболеванием, так и лекарственными  препаратами, применяемыми для  его лечения, в частности гормонами  и иммунодепрессантами. 

   Одной  из причин выделения этих пневмоний  в отдельную группу является  высокая частота необычных возбудителей, инфекционного процесса - патогенных  грибов и, простейших и вирусов.

   Вместе  с тем, наличие иммунодефицита  не исключает возможность развития  и обычной бактериальной  пневмонии. 

   Основным  КТ признаком любой пневмонии  является локальное понижение  воздушности легочной ткани в  результате заполнения (инфильтрации) респираторных отделов воспалительным  инфильтратом.

   Общими  признаками пневмонической инфильтрации  являются нечеткие контуры уплотненных  участков за счёт мест их  соприкосновения с междолевой  плеврой и видимость в них  воздушных  просветов бронхов.

   Кроме  инфильтрации можно видеть центрилобулярные  и перибронхиальные очаги различной  формы и величины, а также интерстициальные  изменения ретикулярного (сетчатого)  или перибронховаскулярного характера.

   Различные  сочетания инфильтративных, очаговых  и ретикулярных изменений определяют  многообразие проявлений пневмонии  при КТ. 

Инфильтрация  при пневмонии:

"        Чаще распространяется на один  или два бронхолегочных сегмента

"        Обычно-одностороннего характера

"        Локализуется преимущественно в  нижних долях легких или аксилярных  субсегментах верхних долей. Чаще  поражается правое легкое. 

Такая локализация  отражает основной патогенетический механизм развития пневмонии - аспирацию или  ингаляцию патогенных возбудителей в легкие через дыхательные пути.

2-х сторонние  первичные пневмонии встречаются  редко. Они наблюдаются у больных  с иммунодефицитом, а также  на фоне аспирации желудочного  содержимого. 

Диффузные инфильтративные  изменения  более  характерны для:

"        отека легких

"        диффузных интерстициальных фиброзов

"        метастазов. 

I. Внебольничные пневмонии. 

КТ картина  первичной пневмонии определяется типом инфильтрации легочной ткани  и стадией воспалительного процесса.

Принято выделять три основных типа пневмонической инфильтрации:

1.        плевропневмонический

2.        бронхопневмонический

3.        интерстициальный 

1.        Плевропневмонический тип инфильтрации.

"        Участок инфильтрации однородной  структуры, в зоне которого  видны воздушные просветы бронхов  (симптом "воздушной бронхограммы").

"         Процесс занимает один или  два сегмента, реже распространяется  на большую часть доли даже  соседнюю долю.