Приобретенные пороки сердца

разрыв хорд или  папиллярных мышц. Трехстворчатый клапан повреждается по у

половины больных  карциноидным синдро вследствие фиброза  хорд (часто в

сочетании со стенозом правого венозного отверстия  и поро клапана легочной

артерии). Врожденные из трехстворчатого клапана встречаются  ред.

Обычно его органическое поражение сочетает с другими  пороками сердца.  

Относительная

недостаточность трехстворча  клапана наблюдается у больных  с выражен­но

дилатацией полости  желудочка, которая обус высокой  легочной

гипертензией или  диффузным поражением миокарда (при  миокар,

кардиомиопатиях, иногда при тяжелом тиреотоксикозе).  

Вследствие регургитации

крови в правое предсердие, его конечный диастолический объем  и Конечное

диастолическое давление существенно повышаются, что приводит к дилатации

предсер и гипертрофии  его стенок. Ввиду ограничен компенсаторных

возможностей предсердия, ра возникают признаки застоя в большом  круге

кровообращения: повышается венозное давление, увеличивается печень, появляется

положительный венный пульс (набухание вен шеи в  период систо желудочков).

При осмотре грудной  клетки иног удается выявить систолическое  втяжение

перед­не

стенки грудной  клетки. Характерный систоли шум  лучше выслушивается в

третьем или четвертом  межреберье у правого края грудины. Он редко бывает

громким,

но, обычно занимает всю систолу. При остро возникшей  недостаточности

(вследствие инфекционного  эндокардита или трав) шум обычно  малоинтенсивный и

наблюдается лишь в  первой половине систолы. При значитель  увеличении

правого желудочка  этот систоли шум может выслушиваться  и у левого края

грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие  от шума митральной

регургитации, систолический  шум недостаточности трехстворчатого  клапана на

высоте вдоха отчетливо  усиливается (симптом Риверо— Карвалло), что

подтверждается и  на фонокардиограмме. Систолический  шум у больных с

не­достаточность

трехстворчатого клапана  изменчив и часто исчезает. На ЭКГ  обнаруживают

отклоне­ни

электрической оси  сердца вправо, увеличение зубца Р  во II— III стандартных и

правых грудных  отведениях. При

рентгеновском исследовании на дилатацию правого желудочка  и правого

пред.

Это подтверждает и  эхокардиография, оп также парадоксальное движение

межжелудочковой перегородки.  

Диагностика недостаточности

трехстворчато клапана  сложна. Если есть систолический шум  в области нижней

части грудины, то важно  опре его интенсивность во время  глубокого вдо.

Однако, как уже  указывалось, систолический шум  может отсутствовать, а при

сочетанных поро сердца его трудно отличить от других шумов. Этот порок

следует ожидать  у больных со значи увеличением  сердца, и, в том числе

пра желудочка, при  выраженном преобладании за явлений  в большом

круге. При этом наряду с повышением венозного давления, набуханием шейных вен,

значительным увеличением  печени, определяется ее пульсация, совпадающая  с

систо­ло

желудочка, систолический  венный пульс, си втяжение передней стенки

грудной клетки. Правильному  распознаванию порока по регистрация  венного

пульса и пульсации  пе, а также— эхокардиографически  подтвер­жденно

выраженное увеличение правых предсердия и желудочка. Диагноз  можно уточнить

также регистрацией давления в правом предсердии. В  норме, в период систолы

желудочков, давление в полости правого предсердия достигает 5— 6 мм рт. ст. При

большой регургитации оно увеличива до 25— 30 мм рт. ст. вследствие

поступления крови  из правого желудочка; при небольшой  регургитации повышается

до 10— 15 мм рт. ст.

СУЖЕНИЕ

ПРАВОГО ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО  ОТВЕРСТИЯ 

Сужение

(стеноз) правого  предсердно-желудочкового отверстия  ревматического

происхожде­ни

(трикуспидальный  стеноз) обычно сочетается с другими  ревматическими пороками,

встречаясь у 14% этих больных. Этот стеноз может быть и  врож или

обусловленным миксомой правого предсердия, карциноидным синдромом.  

При этом пороке, в

результате сужения  от, создается препятствие для  наполнения пра­вог

желудочка в период диастолы. Это приводит к перегрузке правого предсердия и

быстрому возник застойных явлений в большом  круге кро.  

Объем правого предсердия

увеличивается. Давление в нем в период систолы предсердий до 20 мм рт.

ст. и более. Существенно  повы­шаетс

градиент давления в предсердии и желу.  

Увеличение правого

предсердия подтвержда рентгеновским и эхокардиографическим ис.

При выслушивании усилен I тон у мечевидного отростка; на фонокардиограмме

иног­д

регистрируют тон  открытия. В этой же области определяют и диастолический шум с

характерным пресистолическим усилением (максимально— на высоте глубокого

вдоха). На ЭКГ увеличена  ам зубца Р во II, III и в I грудном

отведениях. При эхокардиографии  изображение трехстворчатого клапана  получается

далеко не во всех случаях. При его локации признаки стеноза те же, что и при

сте левого венозного  отверстия.  

Сужение правого

прсдсердно-желудочкового  отверстия следует заподозрить  при ярко выра­женны

признаках застоя в  большом круге крово. Диагноз  подтверждается

обнаружени диастолического  шума и выявлением тона открытия клапана.

Дифференциальную  диагностику чаще проводят с митральным стенозом. В отличие от

последнего, при трикуспидальном  стенозе за явления в малом  круге не

выражены. Аускультативные  признаки порока лучше выслушива  у грудины и

усиливаются на высоте вдоха. Следует иметь

в виду, что оба  эти порока могут сочетаться. Диагноз  стеноза трехстворчатого

отвер надежно подтверждается лишь при ангиокардиографии.

КОМБИНИРОВАННЫЕ

И СОЧЕТАННЫЕ (МНОГОКЛАПАННЫЕ) ПОРОКИ СЕРДЦА

Такие пороки

сердца обычно бывают ревма или врожденными. Возможно комби­нированно

поражение одного клапана (стеноз и недостаточность) и сочетанное поражение.

Порок одного клапана  может сочетаться с нарушением функции  другого вследствие

прогрессирования  гемодинамических расстройств. Так, например, тя­желы

митральный порок  может привести к выра легочной гипертензии  и дилатаци