Теоретические аспекты муковисцидоза

СОДЕРЖАНИЕ 

Введение ……...…………………………………...………………………………..

Глава I. Теоретические аспекты муковисцидоза …...…………...……………….

1.1 Историческая  справка ……………………. …..……………………………

1.2. Этиология. Патогенез. ……..…………………………………….…………

  1.3. Клиника  ……………………………………………………………………...

  1.4. Диагностика  ……………………………………...…………………………

  1.5. Лечение  ……………………………………………………………………...

  1.6. Уход  ………………………………………………………………………….

  1.7. Прогноз  ……………………………………………………………………...

  Глава II. Практический исследовательский компонент

Заключение ………………………………………………………………………….

Глоссарий …………………………………………………………………………...

Список литературы ………………….……………………………………………...

Приложение ……… ………………………………………………………………... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Муковисцидоз (МВ) (Cystic Fibrosis) – наиболее частая наследственная полиорганная патология, характеризующаяся выраженной генетической гетерогенностью и клиническим полиморфизмом. Это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), характеризующееся поражение экзокринных желез жизненно важных органов и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.

Муковисцидоз  является важной медико-социальной проблемой. Раньше это была проблема только педиатров, в настоящее время все большее  число специалистов разного профиля  вовлекаются в ее решение. Если в 50-х годах 60% больных МВ умирало в возрасте до 1 года, в 2005 взрослых - 54%, то в настоящее время более 180 наблюдаемых в США больных МВ в возрасте старше 60 лет.

После выделения  МВ в отдельную нозологическую категорию  его относили к разряду «фатальных» или «летальных» заболеваний, так как средняя продолжительность жизни не превышала 5 лет. В наши дни, благодаря расширению знаний о МВ и разработке эффективных методов терапии, заболевание диагностируется намного раньше, а средняя продолжительность жизни больных в развитых странах увеличилась, так по данным регистра США она в 1969 году составляла 14 лет, в 1990 – 28 лет, в 1996 году – 31 год, в 2001 году – 32 года, таким образом наметилось плато, что диктует необходимость пересмотра стратегии и тактики.

На сегодняшний  день родившемуся в 1996 г. Больному МВ в Великобритании, Канаде и США гарантируется 40 лет жизни. В России же средняя продолжительность жизни больного МВ равняется 16, в Москве и Санкт-Петербурге – 23,6 годам с тенденцией к увеличению числа взрослых больных МВ. 

Распространенность.

Распространенность  МВ варьирует в зависимости от популяции. В большинстве стран  Европы и Северной Америки она  колеблется в пределах от 1:2000 до 1:5000 новорожденных. По данным ВОЗ в России она составляет 1:4900 (таб. 1), вызывает наше некоторое удивление. Данные, полученные в ГУ Медико-генетическом центре РАМН, свидетельствует о более низкой частоте МВ в России – 1:10000-1:12000 новорожденных. Данный результат нельзя считать совершенно неожиданным, одним из его объяснений может служить влияние смешения славянских и фино-угорских популяций в ходе формирования русской народности.

Ежегодно в  Москве рождается 10, в России – 300, в  США -2000, во Франции, Англии, Германии –  от 500 д 800, а в мире – более 45000 детей, больных МВ. Число больных в США составляет более 35000, в Западной Европе – около 38000. 
 
 

Частота муковисцидоза  в разных странах (данные ВОЗ 2004 г.) 

 
 
 
 

Генетика.

Муковисцидоз  наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Так как оба родителя гетерозиготны  по аномальному гену МВТР и, следовательно, являются лишь его носителями, вероятность  рождения ребенка с МВ равна 25%. При  каждой последующей беременности этот показатель риска остается неизменным: «риск не имеет памяти».

Клинические проявления МВ развиваются только у гомозигот  по аномальному гену МВТР, у его  носителей обычно не выявляется типичных симптомов заболевания.

Ген МВТР был  изолирован в 1989 г. Он содержит в себе 37 экзонов, охватывает 250 000 пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7 хромосомы. На сегодняшний день выделено более 1200 мутаций гена, ответственных за развитие симптомов МВ. Проведенные в 1999-2000 гг. мультицентровые исследования с участием отечественных ученых (Капранов Н.И., Гинтер Е.К., Баранов В.С.) охватили 17 стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию. В результате этих исследований предложен список из 33 частых мутаций, характерных для этих стран. Среди них наиболее частой является мутация Δ F508, второй по частоте – CFTR dele 2,3 (21 кЬ), частота 6 мутаций (N1303K, G542X, W1282X, 3849+10кbC →T, 2143delT, 2184insA) составляет 1%.

В ряде работ  было показано, что наиболее тяжелая  и ранняя манифестация наблюдается у больных гомозигот по Δ F508 (частота которого в среднем по России составляет 53%, а в Москве 41%). 

Патогенез.

Термин «муковисцидоз» введен в связи с тем, что секрет экзокринных желез становится особенно вязким, что объясняет большинство  патологических процессов, лежащих в основе патогенеза заболевания.

Бронхолегочная  система. Железы слизистой, выстилающей респираторные пути, вырабатывают большое количество вязкого секрета, который, скапливаясь в просвете бронхиол, приводит к полной обтурации мелких бронхиол. В результате инфицирования неподвижной и вязкой слизи патогенной микрофлорой развивается гнойное воспаление. Соответственно слизистый секрет замещается гнойным. Вследствие нарушения естественного пассажа мокроты, который осуществляется движениями реснитчатого эпителия («цилиарного эскалатора»), нарастает обструкция, что ведет к интенсификации инфекционного процесса и формированию порочного круга: обструкция – инфекция – воспаление.

Клеточные структуры, обеспечивающие прочность бронхиальной стенки, разрушаются, что приводит к формированию бронхиолоэктазов и бронхоэктазов.

По мере нарастания тяжести заболевания выявляются распространенные бронхоэктатические изменения и признаки нарушения паренхимы легких, нарастает гипоксемия, развивается легочная гипертензия и легочное сердце.

Инфекция. В условиях мукостаза и бронхиальной обструкции у детей с МВ уже в течение первого года жизни или позднее, часто на фоне вирусной инфекции, снижающей эффективность локальных механизмов противомикробной защиты, в нижние отделы респираторного тракта проникает большое количество различных патогенных микроорганизмов.

Наиболее распространенными  являются палочка инфлюэнции (Haemophilus influenzae), золотистый стафилакокк (Staphulococcus aureus) и синегнойная палочка (Pseudomonas aeruqinoza). Как правило, в первую очередь респираторные пути инфицируются St. aureus, а затем часто присоединяется P. aeruqinoza. Если возбудитель (P. aeruqinoza или St. aureus и др.) регулярно в течение более 6 месяцев высевается из бронхиального секрета, то применяются термины «хроническая синегнойная» или «стафилакокковая инфекция». Развитие хронической синегнойной инфекции нижних дыхательных путей обычно сопровождается нарастанием респираторной симптоматики и прогрессивным ухудшением функции легких. При этом P. aeruqinoza может трансформироваться в мукоидные (слизистые) формы. Мукоидные формы P. aeruqinoza окружены слизистой капсулой (алгинатом), защищающей их от действия антибиотиков, антител и других факторов иммунной защиты. При хронической синегнойной инфекции санация бронхиального дерева от P. aeruqinoza практически невозможна. В последнее время возросла роль Burkholderia capacia и обсуждается роль Stenotrophomonas maltophilia. Инфекция, обусловленная Burkholderia capacia, вызывает большую озабоченность из-за ее мультирезистентности к антибиотикам и трансмиссивности некоторых ее штаммов.

Поджелудочная железа. Сгущение секрета поджелудочной железы плода часто приводит к обструкции протоков еще до рождения ребенка. В результате панкреатические ферменты продолжаются вырабатываться в ацинусах в обычном количестве, не достигают двенадцатиперстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к аутолизу ткани поджелудочной железы. На более отдаленных стадиях этого процесса, часто уже на первом месяце жизни, тело поджелудочной железы представляют собой скопление кист и фиброзной ткани – отсюда другое название заболевания: «кистофиброз». Неминуемым следствием разрушения поджелудочной железы становится нарушение переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте, прежде всего жиров и белков. Помимо этого при муковисцидозе происходит нарушение выработки бикарбонатов. При отсутствии соответствующего лечения эти процессы приводят к задержке физического развития ребенка.

Тонкая  кишка. Примерно у 20% новорожденных, страдающих МВ, нарушения транспорта натрия, хлора и воды в тонкой кишке сопровождается развитием мекониального илеуса, развивающегося в результате закупорки дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием. При этом в ряде случаев развивается атрезия тонкой кишки. Стенка чрезмерно расширенной тонкой кишки может разрываться еще до рождения ребенка, что приводит к мекониальному перитониту. За редким исключением наличие мекониального илеуса свидетельствует о муковисцидозе.

Печень. В редких случаях в качестве клинического признака муковисцидоза выступает длительная неонатальная желтуха, связанная с «синдромом сгущения желчи». Фиброз печени, развивающийся в той или иной степени почти у всех больных МВ, в 5-10% наблюдений прогрессирует до тяжелого заболевания печени с билиарным циррозом и портальной гипертензии.

Кожные  покровы. Секрет потовых желез у больных муковисцидозом характеризуется повышенными концентрациями натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента.

Репродуктивная  система. Почти у всех больных муковисцидозом мужского пола (97%) развивается азооспермия, связанная с врожденным отсутствием, атрофией или обструкцией семенного канатика. Соответственно большинство мужчин, больных МВ, не способно иметь потомство. Указанные аномалии встречаются и у части лиц мужского пола из числа носителей гена муковисцидоза.

У пациентов  женского пола МВ сопровождается снижением фертильности: повышенная вязкость отделяемого цервикального канала матки затрудняет миграцию сперматозоидов. Однако многие женщины, страдающие МВ, сохраняют детородную функцию. 

Клинические проявления

Клинические проявления и симптомы МВ обычно в той или иной степени проявляются с самого раннего возраста ребенка. Случаи манифестации МВ в подростковом и в зрелом возрасте без каких-либо симптомов заболевания встречаются крайне редко и характеризуются менее типичными клиническими проявлениями.

Клинические проявления, требующие дифференциальной диагностики для исключения муковисцидоза

В грудном возрасте:

● Рецидивирующие или хронические респираторные  симптомы, такие как кашель или  одышка

● Рецидивирующая или хроническая пневмония