Фізична реабілітація при ушкодженні капсульно-зв'язкового апарату колінного суглоба у футболістів

Впровадження сучасних технологій малоінвазивного лікування  в спортивній травматології безсумнівно  позитивно впливає на результати відновлення постраждалих. Встановлено, що широке використання та поширення методу артроскопічної реконструкції ушкодженої передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба, стимулювало розробку нових методик післяопераційного відновлення. Незважаючи на наявність великої кількості робіт з проблеми фізичної реабілітації футболістів з ушкодженням передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба до теперішнього часу рішення цієї проблеми не має однозначного тлумачення в літературі, відсутні диференційовані програми фізичної реабілітації з урахуванням необхідності зменшення впливу післяопераційних ускладнень, відновлення спеціальних рухових якостей і спортивної працездатності, етапної адаптації гравця до повернення на футбольне поле і скорочення термінів відновлення. Проведене нами дослідження стало спробою вирішення даної проблеми.

У другому розділі  дисертації «Методи та організація досліджень» обґрунтовані й описані взаємодоповнюючі методи дослідження: аналіз спеціальної науково-методичної літератури; педагогічне спостереження; клінічні методи дослідження (збір анамнезу, контент-аналіз медичних карт, тестування, рентгенографія, магнітно-резонансна томографія); інструментальні методи (антропометрія, гоніометрія, міотонометрія). Обробка матеріалів проводилася адекватними методами математичної статистики. Дослідження проводилися при комплексному клінічному обстеженні за участю лікаря травматолога Міської клінічної лікарні № 7 м. Києва.

Для визначення показника  амплітуди руху в колінному суглобі  використовували метод гоніометрії, втрату та приріст м’язової маси сегментів травмованої кінцівки реєстрували за допомогою методу антропометрії, показники тонусу та скорочувальної здатності чотириголового м’язу стегна визначали за допомогою методу міотонометрії. Відновлення рухової функції колінного суглобу, рівень больового синдрому та якість життя спортсменів визначали за допомогою анкетування. Матеріали дисертаційної роботи отримані при проведенні обстеження 58 футболістів з ушкодженням передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба на базі відділення травматології та ортопедії Міської клінічної лікарні № 7 м. Києва протягом трьох років.

На першому етапі (2009–2010) був проведений аналіз сучасних літературних джерел вітчизняних і зарубіжних авторів, що дозволило оцінити загальний стан проблеми, розробити карти обстеження хворих. Були опановані адекватні цілям і завданням роботи клінічні методи оцінки стану хворих і методики вивчення функціонального статусу їх опорно-рухового апарату. Узгоджено терміни проведення досліджень, обґрунтована мета й поставлені конкретні завдання роботи, визначено і проаналізовано вихідні показники.

На другому етапі (2010–2011) була обґрунтована програма фізичної реабілітації, проведені попередні дослідження й отримані матеріали, що дозволяють об’єктивно оцінити рухову функцію нижніх кінцівок травмованих футболістів. Проведено первинну обробку отриманих даних. Розроблена програма фізичної реабілітації для даного контингенту хворих.

На третьому етапі (2011–2012) були завершені дослідження, визначена ефективність програми фізичної реабілітації, проведені аналіз і узагальнення отриманих результатів, обробка їх методами математичної статистики, здійснене оформлення дисертаційної роботи.

У третьому розділі дисертації «Характеристика рухової функції футболістів з ушкодженням передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба на етапі попередніх досліджень» були проаналізовані та систематизовані дані обстеження 58 травмованих футболістів у віці від 17 до 28 років. В результаті контент-аналізу медичної документації і власних досліджень було встановлено, що проведення діагностики ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки значно ускладнене внаслідок больового синдрому, рефлекторного гіпертонусу м’язів травмованої кінцівки, обмеження амплітуди рухів у колінному суглобі, гемартроза та інше. Дослідження больового синдрому за «Чотирискладовою візуально-аналоговою шкалою болю» зафіксувало в 100 % випадків присутність болю. Аналіз результатів показав, що рівень больових відчуттів у травмованих футболістів склав  
8,60±0,11 бала при максимальному – 10,0 балів і був істотною складовою дискомфорту і зниження якості їх життя. Показник рухової функції колінного суглоба, отриманий при використанні шкали IKDC-2000 (International Knee Documentation Committee) склав 34,70±0,21 % при 100 % в нормі, що свідчить про те, що наслідки травми колінного суглоба істотні, рухова функція знижена і симптоматика проявляється в значній мірі.

Детальний збір та аналіз анамнестичних  даних дозволив виявити певні  закономірності пошкодження колінного  суглоба у футболістів в залежності від їх ігрового амплуа. Так, розриви передньої хрестоподібної зв’язки в 43 % виникали у футболістів, що грають в захисті, в 31 % – у півзахисників, в 24 % – у нападників і в 2 % – у воротарів.

Найбільш поширеним був непрямий вальгусно-варусний, ротаційно-флексійний механізм ушкодження, а саме, розворот гомілки при різкому гальмуванні під час бігу, швидкого ривка або стрибка. Серед усіх пацієнтів 27,6 % склали футболісти, які отримали травму при грі у захисті. Іншими найбільш частими причинами травматизму були: різка зупинка футболіста, щоб отримати м’яч (20,7 %); різка зупинка, щоб виконати удар (15,5 %); розрив передньої хрестоподібної зв’язки в результаті безпосереднього удару по м’ячу (13,8 %); зупинка одним кроком, щоб змінити напрямок руху (8,6 %); блокування суперника (5,2 %), приземлення після удару головою (3,4 %); по 1,7 % випадків пошкодження стали біг за м’ячем, втративши рівновагу, одночасний з суперником удар по м’ячу та стрибок через лежачого гравця.

Найбільша кількість ушкоджень передньої хрестоподібної зв’язки припадало на 19–22 річний вік (51,7 % травмованих), коли футболісти виходять на вищий рівень спортивної майстерності і переходять з молодіжного спорту в дорослий з його особливо жорсткою конкуренцією і різко зростаючими навантаженнями.

Проведення інструментальних досліджень дозволило отримати дані про те, що наявність паракапсулярного набряку  колінного суглоба призвело до збільшення охватних розмірів стегна і гомілки. Вимірювання проведені на 2-й день після операції показали, що величина охвату стегна ( ±m) травмованої кінцівки була дещо більша (57,60±,81 см), ніж здорової кінцівки (56,40±0,66 см). Різниця склала в середньому: – 0,70±0,02 см. Аналіз показників охватних розмірів гомілки також показав, що величина охвату травмованої кінцівки була більша (36,50±0,81 см), ніж здорової кінцівки (35,6±0,66 см), різниця склала в середньому: – 0,80±0,02 см.

Дослідження амплітуди руху в колінному  суглобі показало істотне зниження показнику, внаслідок контрактури, до 17,60±0,22 ° ( ±m) при нормі 130°, що склало 13,5 % від нормальної величини.

При проведенні попередніх досліджень значення тонусу чотириголового м’яза стегна травмованої кінцівки були отримані наступні результати ( ±m): показник тонусу в спокої (А) склав 58,00±0,28 у.о.; показник тонусу в стані ізотонічної напруги (В) склав 65,10±0,29 у.о.; показник тонусу в стані максимального розслаблення (С) склав 56,50±0,28 у.о. Крім того, нами також були розраховані коефіцієнти, що відображають скорочувальну здатність м’яза, як важливі показники стану нервово-м’язової системи: К₁ – коефіцієнт скорочувальної здатності,  
K₁=(В-А); К₂ – коефіцієнт «додаткового розслаблення», K₂ = (C/A). У обстежених хворих інтегральний показник функціонального стану чотириголового м’яза – К₁, був істотно зниженими і склав 7,10±0,08 у.о. при відносній нормі від 17 до 19 у.о., що вказує на незадовільний функціональний стан м’язу.

Таким чином, отримані дані дозволили  визначити основні завдання, які необхідно вирішити в процесі побудови програми фізичної реабілітації при пошкодженні передньої хрестоподібної зв’язки у футболістів.

Четвертий розділ дисертації «Програма фізичної реабілітації при ушкодженні передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба у футболістів» присвячений теоретичному обґрунтуванню методичних підходів до розробки програми фізичної реабілітації травмованих футболістів. Розділ містить детальний опис усіх використовуваних засобів та методів відновлення, відображених в блок-схемі на рис. 1. Розроблену авторську програму фізичної реабілітації, від стандартних, відрізняв комплексний підхід до вирішення проблеми відновлення футболістів з ушкодженнями передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба, так як вона включила використання сучасних засобів та методів, що впливають, як на відновлення стабільності та рухливості суглоба, м’язового тонусу і міжм’язової координації травмованої кінцівки, так і відновлення пропріоцепції і спеціальних рухових навичок.

Розроблена програма фізичної реабілітації проводилася по 6 періодам, що дозволило розподілити використовувані засоби та методи з урахуванням анатомо-морфологічних особливостей процесів реконструкції передньої хрестоподібної зв’язки, локального статусу колінного суглоба, темпів відновлення порушеної в результаті травми рухової функції нижньої кінцівки, а також загальної і спортивної працездатності футболістів.

Передопераційний  період тривав 1–2 дні з моменту надходження футболістів у відділення травматології до здійснення оперативного втручання. У цьому періоді проводилося навчання пацієнтів основної та контрольної групи вправам раннього післяопераційного періоду, щоб отримані навички могли бути затребувані з перших днів післяопераційного періоду. Для поліпшення психоемоційного стану хворих використовували методики розумової, роз’яснювальної психотерапії, навчали деяким вправам психофізичної гімнастики та аутотренінгу.

Головною відмінністю авторської програми фізичної реабілітації було проведення апробації апарату пасивної механотерапії ARTROMOT в основній групі пацієнтів з метою свідомого розслаблення м’язів травмованої нижньої кінцівки.

Ранній післяопераційний період (стаціонарний етап) тривав від 3 до 7 днів. Після операції травмована кінцівка іммобілізувалася знімним ортезом у положенні повного розгинання в колінному суглобі. На час виконання фізичних вправ ортез знімався. Лікувальна гімнастика проводилася з першого дня після операції 2 рази на день по 20–25 хв в основній групі та 10–15 хв – в контрольній, при цьому використовувалися такі вихідні положення: лежачи на спині і сидячи (1–2-й день), стоячи (з 3–4-го дня). У заняття включали ізометричні напруження чотириголового м’яза стегна, з 3-го дня після операції – активне згинання та розгинання у колінному суглобі (спочатку в полегшених умовах). Виконувалися статичні і динамічні дихальні вправи, розучені у передопераційному періоді. Крім того, в основній групі  
 
 
 
 
 
 
 

виконували ідеомоторні вправи для м’язів травмованої кінцівки, а з 2-го дня після оперативного втручання для поліпшення рухливості в колінному суглобі і протидії контрактурі проводилася розробка суглоба на апараті пасивних рухів ARTROMOT. Амплітуда згинання у суглобі встановлювалася в межах 60°, тривалість рухів  
20–30 хв. При цьому, виконувані рухи не повинні викликати больових відчуттів.  
З 3-го дня після операції в обох групах пацієнтів виконувалась ходьба по палаті з допомогою милиць. Опорне навантаження на травмовану кінцівку дорівнювало власній вазі кінцівки і здійснювалася на п’яту, а не на носок. Тривалість ходьби на милицях становила 5–15 хв, 4–5 разів на день. Протягом дня травмовану кінцівку бинтували еластичним бинтом від переднього відділу стопи до середньої третини стегна з метою попередження тромбоемболічних ускладнень. Лікування положенням здійснювалося у пацієнтів основної групи, шляхом укладанням оперованої кінцівки на функціональну шину з установкою згинання в колінному суглобі під кутом 30°–45° на 15–20 хв, а також надання їй підведеного положення.

Ранній післяопераційний період (амбулаторний етап) тривав 2–4-й тиждень. Основною формою проведення занять у пацієнтів обох груп була лікувальна гімнастика, яка проводилась 2 рази на день по 25–35 хв – в основній групі, 15–20 хв – в контрольній. Під час виконання вправ шарнірний ортез встановлювали у положенні обмеження згинання у колінному суглобі (60° – до кінця 2-го тижня і 90° – до закінчення періоду). Період методологічно відповідає стаціонарному етапу, однак, руховий режим розширюється за рахунок дозування і збільшення кількості вправ. Основною відмінністю авторської програми було застосування апарату пасивної розробки ARTROMOT, амплітуда рухів у колінному суглобі на якому збільшувалась до 100°, а час процедури становив 30–60 хв, а також електроміостимуляції чотириглавого м’язу стегна з послідовністю електричних імпульсів напругою 30–60 В, тривалістю 50–300 мкс, частотою 20–70 Гц (15–20 хв, через день). Триває ходьба на милицях з частковим навантаженням на оперовану кінцівку (до 50 % – наприкінці другого тижня та з повним навантаженням – в кінці періоду) – 15–30 хв – в основній групі та 15 хв – в контрольній, 4–5 разів на день.

Пізній післяопераційний період тривав 5–7-й тиждень після операції. У даному періоді остаточно знімався функціональний ортез, що фіксував колінний суглоб. Основні завдання періоду були спрямовані на повну ліквідацію контрактури, відновленні опороздатності травмованої кінцівки і ходьби. Лікувальна гімнастика проводилася 2 рази на день по 35–40 хв – в основній групі та 15–20 хв – в контрольній. Розробку рухів у колінному суглобі починали одразу після проведення фізіотерапевтичних процедур або масажу, що сприяло більш вільному, без зайвої напруги, виконанню вправ. Основною відмінністю авторської програми було застосування вправ на розтягування (активні, пасивні та активно-пасивні). З ростом тренованості навантаження поступово збільшували за рахунок кількості повторень, а не за рахунок збільшення ваги обтяження. Величина обтяження, кількість підходів та повторень в одному підході визначалися в кожному випадку індивідуально, в залежності від клінічних та анатомо-морфологічних особливостей протікання відновних процесів та індивідуальних можливостей футболіста. В даному періоді використовувалися також спеціальні спортивно-прикладні вправи. Рекомендувалися вправи, які спортсмен здатний виконувати без навантаження на пошкоджену кінцівку, виконуючи імітаційні рухи в повільному темпі. Крім того, в основній групі продовжували застосовували електроміостимуляцію, тривалість якої збільшували до 30 хв, а також вводили елементи гідрокінезотерапії, у вигляді фізичних вправ у воді, тривалістю 20–30 хв.

Відновлювальний період тривав 8–12-й тиждень. Лікувальна гімнастика проводилася для пацієнтів обох груп протягом періоду для через день. Тривалість одного заняття складала 45–60 хв – в основній групі, 20–30 хв – в контрольній. Основною відмінністю авторської програми було поступове зростання обсягу і інтенсивності циклічних локомоцій, питомої ваги імітаційних вправ у спортивному залі та басейні, акцентування занять на відновленні пропріоцепції травмованої кінцівки. Інтенсивність силових вправ для м’язів травмованої кінцівки доводили до субмаксимальних величин, а амплітуда наближалася до повної. Серед спортивно-прикладних використовували технічно прості види вправ з м’ячем, такі як жонглювання, ведення м’яча в кроці, прийом та передача м’яча біля стінки різними відділами стопи. Вправи на відновлення міжм’язової координації травмованої кінцівки, утримання рівноваги тіла і відновлення пропріоцепції починали з простих вправ зі страховкою методиста або самодопомогою у нерухомої опори. Виконували повороти, нахили, похитування корпусу на двох напівзігнутих ногах з відкритими та закритими очима, потім включали вправи на балансування за допомогою платформи BOSU. Обов’язковими умовами виконання вправ періоду було: виконання їх без болю та контроль набряку.