Шпаргалка по "Основы эндокринологии"

Развитие  общего остеопороза наблюдается при хронических интоксикациях, пищевых и обменных расстройствах, возрастной инволюции (старческий и климактерический остеопороз). Сюда также относят остеопороз при болезни Иценко-Кушинга, гиперпаратиреозе (повышенной функции паращитовидных желез). Резко выраженный общий остеопороз наблюдают в ряде случаев после длительного применения кортикостероидов. 

66) Гормональный  профиль при БИК и СИК.  

67) Нарушение  пищевого поведения и жирового  обмена (ожирение и анарексия). 

Жировой обмен - совокупность процессов переваривания и всасывания нейтральных жиров (триглицеридов) и продуктов их распада в желудочно-кишечном тракте, промежуточного обмена жиров и жирных кислот и выведение жиров, а также продуктов их обмена из организма. Понятия «жировой обмен» и «липидный обмен» часто используются как синонимы, т.к. входящие в состав тканей животных и растений входят нейтральные жиры и жироподобные соединения, объединяются под общим названием липиды. Нарушения жирового обмена служат причиной или являются следствием многих патологических состояний.

 В  организм взрослого человека  с пищей ежесуточно поступает  в среднем 70 г жиров животного  и растительного происхождения.  В ротовой полости жиры не  подвергаются никаким изменениям, т.к. слюна не содержит расщепляющих  жиры ферментов. Частичное расщепление жиров на глицерин или моно-, диглицериды и жирные кислоты начинается в желудке. Однако оно протекает с небольшой скоростью, поскольку в желудочном соке взрослого человека и млекопитающих активность фермента липазы, катализирующего гидролитическое расщепление жиров, крайне невысока, а величина рН желудочного сока далека от оптимальной для действия этого фермента (оптимальное значение рН для желудочной липазы находится в пределах 5,5-7,5 единиц рН). Кроме того, в желудке отсутствуют условия для эмульгирования жиров, а липаза может активно гидролизовать только жир, находящийся в форме жировой эмульсии. Поэтому у взрослых людей жиры, составляющие основную массу пищевого жира, в желудке особых изменений не претерпевают.

 Основная  часть пищевых жиров подвергается расщеплению в верхних отделах тонкой кишки при действии липазы панкреатического сока. Так называемая панкреатическая липаза проявляет оптимум действия при рН около 8,0 и расщепляет субстраты, находящиеся в эмульгарованном состоянии (действие ее на растворенные субстраты значительно слабее). Этот фермент катализирует гидролиз (липолиз) эфирных связей в молекуле триглицерида, в результате чего образуются две молекулы жирных кислот и бета-моноглицерид. В качестве промежуточных продуктов липолиза образуются альфа- и бета-диглицериды.

 Регуляция  жирового обмена осуществляется  ЦНС, в частности гипоталамусом,  что проявляется уже на этапе  расщепления и всасывания жиров  в желудочно-кишечном тракте. Денервация  участков желудочно-кишечного тракта, а также состояние наркоза приводят к замедлению расщепления и всасывания жиров. Нейрогормональное влияние на жировой обмен связано, в первую очередь, с регулированием процесса мобилизации жирных кислот из жировых депо. Известно, что при эмоциональных стрессах в крови повышается содержание НЭЖК (в норме концентрация НЭЖК в плазме крови составляет 400-800 мкмоль/л), что объясняется резким увеличением выброса в кровь катехоламинов, активацией липолиза и освобождением НЭЖК. Поэтому длительно продолжающийся эмоциональный стресс может вызвать заметное похудание. Через активацию или угнетение липолиза осуществляется действие на жировой обмен и многих других гормонов - глюкокортикоидов, глюкагона, АКТГ, гормонов щитовидной железы и др., а также реализуется влияние различных состояний организма (голодание, охлаждение и др.).

В основе анорексии лежит неотступное  стремление похудеть, которое больные  реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, слабительных, рвоты. В результате снижения веса перестраиваются обменные процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Сами больные на снижение веса и утомляемость внимания не обращают. К врачу их обычно приводят родственники, обеспокоенные их значительным похуданием. Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате физических нагрузок, сердечно-сосудистые нарушения вследствие голодания и гипокалиемии). 

68) Нервная  анорексия и булимия.  

Нервно-психическая анорексия и булимия представляют собой нарушения питания у молодых, ранее здоровых женщин, у которых развивается парализующий страх чрезмерно поправиться. Популяция с высоким риском развития этих нарушений состоит главным образом из женщин белой расы, происходящих из среднего и высшего социальных слоев. Эти нарушения редко наблюдаются у негритянок и женщин азиатского происхождения, еще реже они встречаются среди женщин, принадлежащих к малообеспеченным социальным слоям, и почти никогда не развиваются у мужчин. Движущей силой этих нарушений является погоня за худобой; все другие аспекты жизни становятся вторичными. Страдающие синдромом нервно-психической анорексии пытаются достигнуть этой цели в первую очередь радикальным ограничением употребления высококалорийной пищи, в результате чего может развиться истощение организма. У страдающих булимией за неумеренным поглощением пищи следует рвота и избыточное использование слабительных средств. Потеря массы тела у страдающих булимией лиц невелика, несмотря на одержимость желанием поесть. Некоторые авторы считают, что нервно-психическая анорексия и булимия являются разными заболеваниями, в то время как другие классифицируют булимию как разновидность нервно-психической анорексии. Очевидно, что существуют такие синдромы, при которых симптомы этих заболеваний перекрывают друг друга, поскольку у истощенных больных, заболевание которых соответствует критериям истинной анорексии, может отмечаться поведение, свойственное страдающим булимией больным, в то время как страдающие булимией пациенты часто проходят через фазу анорексии. В этой главе мы будем исходить из предположения, что два указанных заболевания характеризуются разными клиническими проявлениями первичного психического нарушения, сутью которого является навязчивая идея повышенного внимания к восприятию массы своего тела.

Распространенность. Показатели распространенности нервно-психической  анорексии оцениваются в пределах от 0,4 до 1,5 на 100000 населения. Сообщалось, что среди белых девочек-подростков, принадлежащих к среднему и высшему социальным слоям, распространенность этого заболевания высока и составляет 1 случай на 100 человек. Считают, что частота случаев нервно-психической анорексии возрастает. Ее субклинические разновидности могут иметь место у 5 /о женщин, относящихся к социально-экономической группе самого высокого риска. Сведения о частоте случаев заболевания булимией менее определенны. Рвота после еды отмечается у 18% студенток колледжей. Частота случаев самовызванной рвоты среди населения в целом составляет 1—2%, но полный булимический синдром встречается реже.

Диагноз. Диагноз как нервно-психической  анорексии, так и булимии устанавливают  на основании клинических данных, никаких специальных диагностических  тестов не существует. На протяжении многих лет основанием для постановки соответствующего диагноза при проведении исследовательских работ служил критерий Feighner. Менее строгие показания были сформулированы в Руководстве по диагностике и статистике психических заболеваний III (ДСПЗ—П1) Американской психиатрической ассоциацией:

1. Сильная  боязнь ожирения, которая не уменьшается  по мере снижения массы тела.

2. Нарушение  нормального восприятия своего  тела; например, заявление: чувствую, что я толстая даже при наличии  истощения.

3. Потеря  массы тела, составляющая по меньшей мере 25% от первоначальной массы, или (если возраст больной менее 18 лет) потеря массы тела, составляющая 25% от суммы первоначальной массы тела и ожидаемой прибавки массы тела, определяемой по графикам рост — масса.

4. Отказ  поддерживать массу тела сверх минимального значения нормальной массы тела для данного возраста и роста.

Критерии  для постановки диагноза нервно-психической  анорексии 

1. Начало  в возрасте до 25 лет.

2. Анорексия  с потерей массы тела, составляющей  по меньшей мере 25% от первоначальной массы тела.

3. Извращенное  отношение к процессу приема  пищи, пищевым продуктам или к  массе своего тела, заставляющее  перебороть чувство голода и  пренебрегать предупреждениями, увещеваниями  и угрозами.

4. Отсутствие  какого-либо органического заболевания, которое могло бы быть причиной потери массы тела.

5. Отсутствие  какого-либо иного психического  заболевания.

6. Наличие  по меньшей мере двух из  следующих проявлений: а) аменорея; б) пушковые волосы; в) брадикардия  (стойкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя — 60 в 1 мин или менее); г) периоды сверхактивности; д) эпизоды булимии; е) рвота (может быть самовызванной)

Уникальность  расстройства восприятия своего тела у больных с нарушениями приема пищи была подвергнута сомнению, и  некоторые авторы рекомендовали пренебречь этим признаком на том основании, что у многих здоровых молодых женщин имеются такие же нарушения восприятия. Аналогично, 25-процентный показатель потери массы тела может быть слишком ограничивающим, особенно для детей. Предположительный диагноз нервно-психической анорексии можно считать оправданным, если будут установлены следующие данные: 1 — в анамнезе имеются сведения о большой потере массы тела; 2—отсутствие какого-либо органического заболевания, которое могло бы вызвать такую потерю массы тела; 3 — отсутствие тяжелого первичного психического заболевания, которое могло бы быть причиной отказа от пищи; 4 — чрезмерное ограничение приема пищи в сочетании или без сочетания с периодическим вызыванием рвоты; 5 — превращенные в обряд физические упражнения; 6 — отрицание наличия чувства голода, утомления или истощения.

Приведенные в ДСПЗ — III критерии для диагностики  булимии кажутся менее ценными. Описанная в этом руководстве  картина булимии состоит в  том, что в жизни субъекта, обладающего нормальной или почти нормальной массой тела, преобладает привычка к чрезмерному перееданию и отрыгиванию съеденного в отсутствие физических изменений или симптомов, характерных для большой потери массы тела.

Причина развития нервно-психической анорексии и булимии неизвестна. Хотя высказывалось предположение, что первопричиной является дисфункция гипоталамуса, однако факт восстановления до нормы нарушенных функций гипоталамуса при соответствующем увеличении массы тела указывает на то, что эти нарушения вторичны.

Большинство исследователей предпочитают гипотезу о психической этиологии этих нарушений, но существуют расхождения  во мнениях относительно их природы. Одни полагают, что эти нарушения  начинаются в ответ на неадекватное или деструктивные межличностные отношения в семьях, относящихся к верхушке среднего социального слоя, сильно ориентированных на достижение цели и успешно добивающихся ее. Несмотря на внешнюю видимость нормальных отношений, межличностные отношения среди членов семьи имеют тенденцию к неадекватности, часто принимающей такой вид отношений, при котором отец стремится достичь цели в своей работе, в то время как мать в поисках самоутверждения посвящает себя воспитанию детей, и в процессе общения с ними избирает чрезмерно директивную позицию. О таких семьях часто говорят, что они перепутаны, имея в виду, что в них стерты границы между поколениями и что родители и дети постоянно вовлекаются в проблемы друг друга. Приверженцы психоаналитической интерпретации склонны рассматривать анорексию как механизм, посредством которого больной восстанавливает контроль над своей собственной жизнью таким способом, который не поддается родительским указаниям. Неясно, каким образом такой ход событий может привести к возникновению сильной боязни растолстеть, являющейся основным отличительным признаком как классической анорексии, так и булимии.

Хотя  отсутствие психического заболевания  служит одним из критериев для  постановки диагноза, в настоящее  время широко распространено мнение, что значительную роль в расстройствах, связанных с приемом пищи, играет депрессия. Есть данные об аномальных изменениях концентраций медиаторов в спинномозговой жидкости, но неизвестно, являются ли они первичными или вторичными. В одной из работ сообщается о повышенной распространенности гаплотипа HLA-Bwl6 среди лиц, страдающих нервно-психической анорексией, но этот антиген может коррелировать скорее с депрессией, чем с самими нарушениями приема пищи.

Существующие  в обществе стереотипы, вероятно, также  играют важную роль в распространении нервно-психической анорексии. Жажда выглядеть здоровой и стройной является мощным стимулом в современном обществе западных стран, и это может усиливать боязнь растолстеть у больных, страдающих развившейся анорексией, или же способствовать переходу пограничных состояний в полностью развившееся заболевание. Профессия также может играть определенную роль, поскольку распространенность нервно-психической анорексии среди танцовщиц в 10 раз больше, чем среди населения в целом. Таким же образом спортсмены, особенно бегуны, часто стремятся уменьшить содержание жира в организме до очень низких значений (5—7%).

Какой бы из указанных механизмов ни действовал, поведенческие реакции становятся навязчивыми и трудно поддаются  лечению. 

69) Диетотерапия  при ожирении (стол №8).  

Значительное  место при лечении ожирения занимает питание.

Ожирение (тучность) - заболевание, сопровождающееся избыточным накоплением массы тела за счет чрезмерного развития жировой  клетчатки и характеризующееся  нарушением всех обменных процессов в организме, особенно жирового, водно-солевого, углеводного.

 В  развитии ожирения ведущая роль  принадлежит перееданию, употреблению  в питании возбуждающих аппетит  продуктов и блюд (пряности и  острые приправы, соленья, маринады, пиво, алкоголь), чрезмерно калорийной, жирной пище (жирные сорта мяса, птицы, рыбы, копчености, кремовые изделия), пище, бога­той углеводами, которые могут в организме переходить в жир, извращая обмен веществ в сторону жиронакопления (мед, сахар, варенье, конфеты, мучные и крупяные изделия, овощи и фрукты, богатые сахаристыми веществами).

В числе  других этиологических (причинных) факторов ожирения - нарушение ритма и режима питания (особенно обильная еда на ночь), малоподвижный образ жизни и  недостаточная физическая активность, наследственная предрасположенность к ожирению, нарушение нейрогормональной регуляции обмена веществ.