Синдром Ди Джорджи (Ди Георга)

Возможности ранней диагностики СПВ в существенной степени повышаются при использовании  диагностических методов, в основе которых лежит балльная оценка присутствующих у больного больших и малых  признаков. 

К большим признакам (каждому присваивается 1 балл) относятся  следующие: 

• характерные лицевые  симптомы (долихоцефалия с уменьшением  битемпорального диаметра, миндалевидный  разрез глаз, небольшой рот с опущенными вниз углами и тонкой верхней губой, страбизм); 

• задержка нервно-психического развития до 6 лет, умеренное снижение интеллекта и проблемы обучения в  школьном возрасте; 

• проблемы при кормлении  в первые месяцы жизни с последующей нормализацией сосания в течение грудного периода; 

• изменения со стороны  половой сферы; 

• мышечная гипотония  центрального генеза в раннем детстве; 

• прогрессирующее  ожирение в возрасте от 1 года до 6 лет. 

К малым признакам (каждому присваивается 0,5 балла) относятся  следующие: 

• снижение двигательной активности плода и инфантильная летаргия; 

• нарушения рефракции; 

• снижение пигментации  кожи и волос в сравнении с  родителями; 

• следы «потертостей»  кожных покровов; 

• поперечная ладонная складка; 

• низкорослость  к 15 годам с учетом длины тела других членов семьи; 

• нарушения сна  и апноэ во время сна; 

• маленькие стопы  и/или кисти; 

• дефекты артикуляции  и речи; 

• густая, вязкая слюна; 

• поведенческие  нарушения [2, 5, 6]. 

Клинический симптомокомплекс Синдрома Прадера-Вилли включает сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Наличие таких важных диагностических симптомов, как мышечная гипотония (Hypotonia), умственная отсталость (Hypomentia), гипогонадизм (Hypogonadism) и ожирение (Obesity), послужило основанием для одного из наименований синдрома – НННО. 

Тяжелая мышечная гипотония  является наиболее ранним симптомом  заболевания, возникает уже во внутриутробный период, что объясняет снижение подвижности  плода. В ранний постнатальный период имеют место снижение сухожильных, глотательного и сосательного рефлексов, затрудняющих кормление, дыхательные  нарушения, малоподвижность, задержка развития двигательных функций. 

Со второго полугодия  жизни мышечная гипотония заметно  уменьшается, однако и у взрослых может сохраняться снижение мышечного  тонуса. Появляется полифагия, развивается  ожирение. Характерно отложение жира преимущественно в области туловища и проксимальных отделов конечностей, на этом фоне кисти и стопы кажутся  диспропорционально маленькими (акромикрия). Акромикрия сочетается с клинодактилией, синдактилией, брахимезофалангией. 

Гипогонадотропный гипогонадизм у лиц мужского пола приобретает клиническую выраженность к пубертатному периоду и сохраняется у взрослых. Его особенности – резкое недоразвитие гениталий, скудное вторичное оволосение, снижение либидо и потенции, атрофия тестикулярной ткани, снижение сперматогенеза. Уже с рождения у мальчиков выявляют двусторонний крипторхизм, маленькую, гладкую мошонку и резкую гипоплазию полового члена, часто с фимозом. 

У лиц женского пола обнаруживают гипоплазию половых губ, позднее появление вторичных  половых признаков, задержки менструаций  вплоть до аменореи, инфантилизм матки, бесплодие. Больные обоих полов  обычно стерильны. 

Психомоторное развитие детей замедлено, у большинства  больных имеется различной формы  умственная отсталость, в редких случаях  отмечен нормальный или субнормальный интеллект. Больные, как правило, доброжелательны, безинициативны, плохо контролируют свои эмоции, им свойственна резкая смена настроения [6]. 

К специфическим  черепно-лицевым дизморфиям относятся нерезко выраженная микроцефалия, гипоплазия хрящей ушных раковин, деформация и низкое расположение ушей, сдавленный в височных областях лоб, высокое арковидное небо, гипоплазия нижней челюсти, микродонтия с дефектами эмали и кариесом. 

Примерно у половины больных наблюдаются гипопигментация кожи, волос и радужки, некоторое повышение фоточувствительности. 

У 75% детей наблюдается  гипопигментация кожи, волос и радужки. Часто диагностируется микроцефалия. Психомоторное развитие отстает от возрастной нормы - коэффициент интеллектуального развития - от 20 до 80 ед. (при норме 85-115 ед.). Речь затруднена, словарный запас уменьшен. 

Встречаются и другие аномалии: микродонтия, сколиоз, эктропион (выворот века), глаукома. 

При морфологическом  исследовании мозга и ЯМР-томографии могут наблюдаться (примерно в 12% случаев) кисты червя мозжечка, аномалии коры головного мозга. 

Продолжительность жизни больных может достигать 60 лет и более. 

Согласно данным литературы, патогенез синдрома Прадера-Вилли  до настоящего времени остается малоисследованным. Высказываются предположения, что  ожирение у больных обусловлено  значительным (более чем в 10 раз) усилением синтеза жира из ацетата  и крайне низкими процессами липолиза. 

Гипогонадизм по гипогонадотропному типу может быть связан с дисфункцией гипоталамуса, преимущественно, в области вентромедиального и вентролатерального ядер. Правильность данной точки зрения подтверждается эффективностью лечения больных фармацевтическими препаратами (кломифен), приводившими к увеличению в плазме содержания лютеинизирующего гормона, тестостерона, нормализации показателей почечной экскреции гонадотропинов, сперматогенеза и появлению вторичных половых признаков [5]. 

Одним из объяснений гипопигментации кожи, волос и радужки служит снижение активности тирозиназы в волосяных фолликулах и меланоцитах, а также уменьшение пигмента в сетчатке. 

Обращается внимание на повышенный риск развития лейкемии у больных с синдромом Прадера-Вилли. Исследования выявили снижение репарации  ДНК (до 65% по сравнению с 97% у здорового  ребенка) в лимфоцитах больных с  данной патологией. Не исключено, что  низкая репарационная способность  ДНК может оказать роковое  влияние на развитие злокачественных  новообразований у лиц с синдромом  Прадера-Вилли [5]. 

Терапия синдрома Прадера-Вилли  окончательно не разработана. По данным литературы, комплекс лечебных мероприятий  включает лишь диету с ограничением жиров и углеводов и препараты, способствующие формированию вторичных  половых признаков (гонадотропины). 

СПВ должен быть заподозрен у детей до 3-летнего возраста при наличии не менее 5 баллов, а  у детей старше 3 лет — 8 баллов, при условии присутствия 4 и более  больших признаков. 

Несмотря на высокую  диагностическую чувствительность приведенной шкалы (около 90%), во всех случаях для подтверждения диагноза требуются кариотипирование и молекулярно-генетические исследования 15-й пары хромосом. Специфичность этих исследований достигает 100% . Кроме того, от выявленного типа генетических нарушений зависит генетический прогноз потомства. 

Дети, страдающие СПВ, должны постоянно находиться под  наблюдением педиатра, невролога, психотерапевта, эндокринолога и офтальмолога. 
 
 

Рис. 4. Девочка с  синдромом Прадера-Вилли 

  

2.2.2 Клинические проявления  синдрома Ангельмана 

В 1965 году доктор Гарри  Ангельман, английский психиатр, впервые описал трех детей с характеристиками, в настоящее время известными как синдром Ангельмана. Он отметил, что все эти дети имели неуклюжесть, трясущуюся походку, отсутствие речи, излишне смешливы и впадали в припадки. Другие похожие случаи уже были описаны учеными, но эти случаи были особенными, и многие психиатры подтвердили их исключительность. Первые отчеты пришли из Северной Америки в начале 1980-х гг. 

Синдром Ангельмана — генетическая аномалия. Для него характерны задержка психического развития, нарушения сна, припадки, хаотические движения (особенно рук), частый смех или улыбки. 

Частота встречаемости, по разным данным, — 1: 10 000-20 000 живорожденных  младенцев. (Однако, согласно данным Центра развития человека и отклонений в  развитии (университет Вашингтона, США), можно предполагать, что доля людей с синдромом Ангельмана в действительности намного больше статистической.) 

Синдром Ангельмана обычно не распознается при рождении или в раннем детстве, пока не проявят себя проблемы в развитии, которые не специфичны к этому времени. Родители могут заподозрить диагноз после прочтения о синдроме Ангельмана или после встречи ребенка с такими же признаками. Наиболее распространенный возраст для диагностики – между тремя и семью годами, когда отличительные черты поведения становятся более очевидными. 

Для синдрома Ангельмана характерны: 

- В 75 % проблемы  с питанием, особенно с грудным  вскармливанием, такие младенцы  плохо набирают вес; 

- задержка в развитии  навыков общей моторики (умение  сидеть, ходить); 

- задержка речевого  развития, неразвитая речь (у всех  детей); 

- дети больше понимают, чем могут сказать или выразить; 

- дефицит внимания  и гиперактивность; 

- сложности с обучением; 

- эпилепсия (80% случаев), нарушения выявляются также при  электроэнцефалографии; считается,  что у детей с синдромом  Ангельмана происходит вторичная (симптоматическая) общая эпилепсия; 

- необычные движения (мелкий тремор, хаотические движения  конечностей); 

- частый смех без  повода; 

- ходьба на негнущихся  ногах — из-за этой особенности  детей с этим синдромом иногда  сравнивали с марионетками; 

- размер головы  меньше среднего, нередко с уплощением  затылка; 

- иногда особые  черты лица — широкий рот,  зубы с промежутками между  ними, выдающийся вперед подбородок, высунутый наружу язык); 

- нарушения сна; 

- страбизм (косоглазие) в 40 % случаев; 

- сколиоз (искривление  позвоночника) в 10 % случаев; 

- повышенная чувствительность  к высокой температуре; 

- бывают сильно  увлечены играми с водой [7]. 

Диагностика: синдром  диагностируется путем генетического  анализа (15 хромосома), рекомендуемого для новорожденных с пониженным мышечным тонусом (гипотонусом), отставанием в развитии общей моторики и в развитии речи. 

Возможные методы анализа: процесс флуоресцентной гибридизации in situ, метилирование ДНК в области 15q11-q13, анализ мутации импринтингового центра, анализ прямой мутации гена UBE3A. 

Существует небольшая  группа людей, у которых результаты всех вышеописанных анализов в норме, однако наблюдаются все внешние  проявления синдрома Ангельмана. Наука пока не дает ответ на вопрос, как это возможно. 

Лечение: синдром  Ангельмана является врожденной генетической аномалией и, следовательно, не может быть излечен. 

Однако некоторые  лечебные мероприятия повышают качество жизни людей с синдромом. 

В частности, младенцы с гипотонусом должны получать массаж и другие виды специальной терапии (физиотерапии). 

Рекомендуется использование  специальных методик развития ребенка, занятия с логопедом и дефектологом. 

Нарушения сна корректируются назначением легких снотворных. Д-р  Вагстафф (США) считает, что назначение 0.3 мг мелатонина за 30 минут-1 час перед сном улучшает сон пациентов с синдромом Ангельмана. А нарушения стула регулируются назначением легких слабительных. Приступы лечатся так же, как эпилепсия. 

Дети с синдромом  Ангельмана часто испытывают больше одного типа приступов. Д-р Чарльз Вильямс (Гейнсвилл, Флорида), работающий в основном с аутичными детьми, отмечает общие для аутичных детей и детей с синдромом Ангельмана особенности поведения: заметная аутостимуляция, импульсивность, навязчивые, повторяющиеся движения, интерес к неуместным предметам, а также сложность в общении с другими людьми. Врачи США показывают, что для аутичных детей внутривенные инъекции гормона секретина успешно уменьшают проявления нежелательного поведения и обеспечивают хороший уровень общительности и коммуникативных навыков; возможно, медицина придет к использованию секретина для коррекции поведения детей с синдромом Ангельмана [2, 7].