Синдром Ди Джорджи (Ди Георга)

Риски: оценка риска  повторного рождения ребенка с синдромом  Ангельмана у тех же родителей очень сложна, необходима консультация врача-генетика. Считается, что обычная делеция является спонтанной, риск повтора меньше 1 %. В случае молекулярной микроделеции в 15q11-q13, если она наблюдается и у матери, риск теоретически до 50 %. Мутации внутри гена UBE3A могут быть случайными и неунаследованными, в этой ситуации риск повтора <1%; однако эти мутации можно унаследовать от нормальной матери, и тогда теоретический риск 50%. Партеногенетическая дисомия 15-ой пары – случайная ситуация; риск повтора <1%. Есть несколько людей с AS с необычными преобразованиями хромосомы 15, включая область 15q11-q13; в этих случаях оценка риска повтора зависит от хромосомных нарушений у родителей [7]. 

Перспективы развития: дети с синдромом Ангельмана понимают намного больше, чем могут сказать. В некоторых случаях у них вообще нет речи; описаны дети со словарем 5-10 слов. При этом дети/люди с синдромом Ангельмана любят общаться с людьми, играть. 

Рекомендуется обучать  таких детей языку жестов. Занятия  с раннего возраста по специальным  программам, направленные на развитие навыков мелкой и общей моторики, в ряде случаев дают хорошие результаты. 

Перспективы развития зависят от степени пораженности хромосомы. Некоторые люди с синдромом Ангельмана способны освоить навыки самообслуживания и речь на примитивном уровне (обычно причиной синдрома в этом случае стала мутация), некоторые никогда не смогут ходить и говорить (это обычно происходит в случае делеции части хромосомы). 

С возрастом, как  правило, симптомы гиперактивности и нарушения сна смягчаются. У девочек с синдромом Ангельмана в период полового созревания могут участиться припадки. 

Большинство людей  с синдромом Ангельмана способны контролировать экскреторные функции (мочеиспускание и дефекацию) днем, некоторые — и ночью. 

Некоторые люди с  синдромом Ангельмана способны есть ножом и вилкой, одеваться самостоятельно в случае отсутствия на одежде пуговиц, «молний». 

Во взрослом возрасте может появиться ожирение и ухудшиться ситуация со сколиозом. 

Менструации, половое  созревание индивидов с синдромом  Ангельмана происходит в обычные сроки. Описан один случай беременности женщины с синдромом Ангельмана: она родила девочку с таким же диагнозом [6, 7, 8]. 

Таким образом, несмотря на повреждение при синдромах  Прадера - Вилли и Ангельмана одного и того же локуса хромосомы 15, клинические проявления обеих болезней резко противоположны. 

2.3 Связь синдромов  Прадера-Вилли и Ангельмана 

Установлено, что  формирование синдрома Прадера-Вилли  и синдрома Ангельмана связано с геномным импринтингом [4]. В большинстве случаев синдрома Прадера-Вилли (70%) микроделеции района 15q11-q13, обнаруживаемые у пациентов, имеют отцовское происхождение. Примерно в 30% случаев у пациентов обнаруживаются только материнские аллели (однородительская материнская дисомия). Эта своеобразная «гомозиготизация» происходит в результате неравного кроссинговера или соматической рекомбинации по механизму конверсии генов. Синдром Ангельмана является как бы зеркальным отражением синдрома Прадера-Вилли. Делеции, захватывающие примерно тот же район хромосомы 15, что и при синдроме Прадера-Вилли, имеют материнское происхождение, а однородительская дисомия - отцовское. Установлено, что в перицентромерном участке хромосомы 15 имеется тандемный инвертированный повтор MN7 [4], который, по-видимому, определяет высокую мутабельность района 15q11.2. Пациенты с интерстициальной дупликацией проксимального района 15q могут иметь задержку развития без признаков дисморфогенеза. С целью определения степени выраженности патологии пациенты с дупликацией родительского происхождения критического региона 15q были разделены на 3 группы. К первой группе были отнесены больные с эухроматиновым вариантом дупликации без захвата локуса 15q11-q13. Вторая группа включала пациентов с дупликацией 15q11-q13 материнского происхождения, у которых имели место трудности обучения и речи, признаки аутизма или атипичный аутизм без дисморфологических черт. Третья группа включала пациентов с дупликациями отцовского происхождения без очевидного клинического фенотипа [4]. У одного больного, имевшего дупликацию 15q отцовского происхождения с вовлечением локуса 15q11-q13, были выявлены задержка развития речи и аномалия мозга. Инвертированная дупликация inv dup 15 с вовлечением локуса 15q11-q13 была обнаружена у детей с задержкой развития, умственной отсталостью от умеренной до тяжелой, эпилепсией, манифестировавшей в возрасте от 4 до 8 лет, генерализованной гипотонией и аутистическим поведением, но без дисморфологических черт или с 1-4 малыми аномалиями развития [4]. К настоящему времени описано два цитогенетических типа инвертированной дупликации хромосомы 15. Первый тип включает метацентрик или субметацентрик и гетерохроматиновую хромосому, меньшую или равную хромосомам G группы, - dic(15)(q11). Большинство детей с данной аномалией имеют нормальный фенотип. Второй тип включает хромосому большего размера, чем хромосомы группы G, и имеет 15q эухроматиновый участок. Данный участок включает 15q11-q13 регион и его цитогенетическое описание - dic(15)(q12 или q13). Этот дицентрик получен из двух соответственных материнских хромосом в мейозе и обычно связан с большим возрастом матери и аномальным фенотипом, описанным выше. Таким образом, при подозрении на данную хромосомную аномалию необходимо сочетать стандартный цитогенетический анализ с FISH-анализом. Задержка развития легкой степени с Прадер-Вилли-подобным фенотипом описана у пациентов с однородительской дисомией хромосомы 14 материнского происхождения. Однородительская дисомия хромосомы 14 отцовского происхождения также может быть ассоциирована с различными аномалиями. Однородительская дисомия хромосомы 14 является, таким образом, одной из возможных причин задержки развития и должна выявляться в подозрительных случаях методом ДНК-анализа. Это один из путей улучшения диагностики умственной отсталости. С. Williams и соавторы привлекли внимание к состояниям, по своим фенотипическим проявлениям напоминающим синдром Ангельмана. Данные наследственные формы могут быть вызваны как хромосомными аберрациями, так и генными мутациями. Могут отмечаться терминальные делеции 22q13.3, реже микродупликации 15q11-13, интерстициальные делеции 2q21-23, 17q23.3, 4q. По мнению автора, все эти хромосомные аномалии должны быть проанализированы при обследовании пациентов с фенотипическими особенностями, напоминающими синдром Ангельмана. Одним из синдромов, требующих дифференциальной диагностики с синдромом Ангельмана, является синдром Ретта, особенно учитывая, что многие пациенты с данным состоянием умирают в младенчестве или раннем детстве. Отсутствием речи, атаксией, эпилептическими приступами и поведенческими особенностями, характерными для синдрома Ангельмана, может проявляться дефицит метилен-тетрагидрофолат-редуктазы. Глубокая умственная отсталость и протрузия языка могут быть проявлениями АТR-Х синдрома (Х-сцепленный рецессивный синдром альфа-талассемии).А. Battaglia и соавторы приводят алгоритм полного генетического исследования пациентов с подозрением на синдром Ангельмана [6]. Сначала необходимо исключить синдром Ангельмана ДНК-анализом. В случае отрицательного результата провести цитогенетический анализ с высоким разрешением полос, затем субтеломерный анализ (чтобы исключить делецию 22q13.3), затем методом сравнительной геномной гибридизации исключить синдромы, сопровождающиеся интерстициальными делециями, и наконец, использовать ДНК-анализ для выявления мутаций в гене МЕСР2.  

Если все анализы  дали отрицательный результат, необходимо провести полное цитогенетическое и  молекулярно-генетическое исследования региона 15q11-q13, исключить дефицит  метилен-тетрагидрофолат-редуктазы и мутации в гене АТR-Х [6]. Те же авторы приводят алгоритм обследования больных с мышечной гипотонией и Прадер-Вилли-подобным фенотипом. Этим пациентам необходимо провести ДНК-исследование районов метилирования, исключить синдром FRA-Х, затем осуществить ДНК- анализ на однородительскую дисомию хромосомы 14 и в случае отрицательных результатов провести исследование для выявления МЕСР2 мутаций. Таким образом, чтобы провести полный генетический анализ при подозрении на синдромы Ангельмана или Прадера-Вилли, в некоторых случаях необходимо применить до 8 различных цитогенетических, молекулярно-цитогенетических, молекулярных методов. Пациенты с подозрением на указанные синдромы являются примером многостороннего и целенаправленного исследования, необходимого для правильной постановки диагноза больным [6]. 
 
 

Рис. 5. Возможные  механизмы развития синдромов Прадера-Вилли  и Ангельмана 

В заключение следует  еще раз подчеркнуть, что более  широкое комплексное применение цитогенетических, молекулярно-цитогенетических методов лабораторного анализа  в сочетании с грамотным клиническим  обследованием позволит решить проблему диагностики изолированной умственной отсталости или умственной отсталости при наследственных болезнях и синдромах  у детей. Это в свою очередь  поможет более эффективно осуществлять помощь членам наследственно отягощенной  семьи в решении вопросов прогноза потомства и снизить частоту  рождения детей с генетическими  патологиями. 
 

ГЛАВА 3. СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ (ДИ ГЕОРГА) 

  

Синдром Ди Джорджи (Ди Георга, СДД) - изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Характеризуется триадой ведущих клинических проявлений: гипоплазия тимуса и/или паращитовидных желез и врожденным пороком сердца. Впервые описан в 1965 году. Поражаются чаще девочки [9, 10, 11]. 

Наследуется по аутосомно - рецессивному типу [11]. Установлена генетическая характеристика этого врожденного порока развития, в части случаев это аутосомный генетический дефект делеции 22q11.2. 

В основе СДД лежит  порок развития третьего-четвертого глоточных карманов, возникающий  между шестой и десятой неделями гестации, приводящий к агенезии или дисгенезии паращитовидных желез и тимуса. Вовлечение первого и второго жаберных карманов приводит к пороку развития лицевых структур, а заинтересованность пятого кармана проявляется широким спектром врожденных пороков сердца с частым вовлечением дуги аорты [9]. 

Клиническая характеристика: у большинства больных отмечаются диспластические черты лица. Наиболее характерны диспластичные ушные раковины, гипертелоризм, широкая переносица, "рыбий рот", антимонголоидный разрез глаз. У части детей наблюдаются и более грубые аномалии, такие как микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. Гипокальциемия различной степени тяжести и отсутствие тени вилочковой железы при рентгенографии грудной клетки относятся к частым проявлениям. Гипокальциемические судороги обычно возникают с первых дней жизни. У всех больных отмечается задержка умственного развития. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов также относятся к наиболее характерным и тяжелым признакам заболевания [9]. 

Тимус и паращитовидные железы образуются из третьего и частично четвертого карманов. Паращитовидные железы участвуют в регуляции  уровня кальция в крови. Отсутствие данных желез приводит к судорогам  вследствие гипокальциемии. Появление судорог у младенца в течение 48 часов после рождения свидетельствует о том, что у ребенка врожденная аплазия тимуса и дефицит Т-клеток. С данным синдромом связаны некоторые другие пороки развития, в том числе расщелина нёба (волчья пасть), щели в носу, низкопосаженные уши и неправильное формирование крупных кровеносных сосудов и сердца. Дети с пороками развития сердечно-сосудистой системы, как правило, умирают. Одно время считали, что этот синдром вызван нарушением нормального эмбрионального развития, которое не обусловлено наследственностью, поскольку не наблюдается семейной предрасположенности к заболеванию и оба пола поражаются одинаково. Впоследствии, однако, было установлено, что многие случаи заболевания связаны со структурными дефектами в 22-й хромосоме [9]. 

У детей, страдающих синдромом Ди Джорджи, либо совсем нет тимуса, либо он недоразвит, что встречается чаще. Такие дети чрезвычайно восприимчивы к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям и склонны к развитию таких опасных для жизни заболеваний, как цитомегаловирусная инфекция. Иногда в крови ребенка присутствует некоторое количество Т-клеток; такие дети способны сопротивляться инфекциям, при этом с возрастом число Т-клеток постепенно увеличивается [11]. 

Одна из форм нарушения  иммунитета. Проявляется с рождения. Основные симптомы — тетания, обусловленная  гипопаратиреозом; повышенная склонность к инфекциям, особенно вирусным и грибковым; аномалии развития костной системы, полости рта, сосудов, внутренних органов. Из инфекционных болезней чаще возникают бронхиты, пневмонии, диарея. Дети отстают и физическом развитии. Болезнь прогрессирует и без лечения к двум годам наступает летальный исход. При исследовании крови определяется низкий уровень, содержании кальции и высокий уровень фосфора, указывающие на паратиреендную недостаточность. Число лимфоцитов в периферической крови обычно нормальное, уровень иммуноглобулинов основных классов также в пределах нормы, но специфический иммунный ответ на введенный антиген снижен. Снижены реакции клеточного типа. Не развиваются и ослаблены реакции замедленной ин нечувствительности. Стимулированный лимфоузел обнаруживает избыточное число фолликулов и плазматических клеток. Наблюдаются уменьшение числа лимфоцитов в паракортикальных тимусзависимых зонах и белой пульпе селезенки, аплазия тимуса, гипоплазия паратиреоидных желез или аплазия их. Аплазия тимуса ведет к нарушению синтеза полноценных иммуноглобулинов. [12]. 

Иммунологический  спектр: количественные показатели Т-клеток варьируют от нормы до глубокой депрессии. Характерна диссоциация между сниженными уровнями Т- и NK-клеток и повышенным содержанием В-лимфоцитов. Характерны нормальные или повышенные уровни антител [9]. 

Показатели гуморального иммунитета у больных с синдромом  Ди Джорджа полностью нормальны. Концентрация иммуноглобулинов всех классов нормальная. У некоторых больных повышена концентрация lgE, что, возможно, связано с отсутствием Т-супрессоров. У части больных не удается получить антитела в ответ на иммунизацию [11]. 

1.  Обязательные  лабораторные исследования: 

- Анализ крови  клинический4 

- Тромбоциты 2 

- Определение группы  крови и резус фактора1 

- Анализ мочи2 

- Определение уровня  кальция в крови2 

- Бактериологические  исследования содержимого из  очагов с определением чувствительности  к антибиотикам1 

- Общий белок и  белковые фракции1 

- Трансаминазы АсАТ, АлАТ1 

- Маркеры вирусов  гепатита В и С в крови1 

- С-реактивный белок1 

- Сывороточные иммуноглобулины А, М, G1 

- Субпопуляции лимфоцитов2 

- Концентрация общего  IgE в сыворотке1 

2. Дополнительные  лабораторные исследования: 

- Определение уровня  паратгормона в плазме1 

- Вирусные маркеры  (антитела к вирусу Эпштейна-Барр)1 

3. Обязательные инструментальные  исследования: 

Рентгенография органов  грудной клетки 

УЗИ сердца 

ЭКГ 

4. Дополнительные  инструментальные исследования: 

УЗИ органов брюшной  полости - 1. 

5. Консультации специалистов (по показаниям): 

Эндокринолога - 1; 

Кардиохирурга - 1; 

Отоларинголога - 1; 

Окулиста - 1. [7] 

Характеристика лечебных мероприятий: иммунная недостаточность, за редким исключением, не определяет прогноз и спектр ведущих клинических  проявлений при СДД. В большинстве  случаев, если пациент переживает 6-месячный возраст, наблюдается постепенное  спонтанное восстановление Т-клеточного иммунитета.