Добровольное и обязательное медицинское страхование

— осуществляет другие мероприятия по организации обязательного страхования граждан.

Доходы  бюджетов  территориальных  ФОМС  формируются  за   счет следующих  источников:

- налоговые  доходы:

• единый социальный налог – по ставке, установленной налоговым кодексом РФ в части, зачисляемой в ТФОМС;
• доходы, распределяемые органами Федерального казначейства между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, поступающие от уплаты следующих налогов, предусмотренных специальными налоговыми режимами:

* налога, взимаемого в связи  с применением упрощенной системы  налогообложения, - по нормативу  4,5 %;

* налога, взимаемого в виде стоимости  патента в связи с применением  упрощенной системы налогообложения, - по нормативу 4,5%;

* минимального налога, взимаемого  в связи с применением упрощенной  системы налогообложения, - по нормативу  18%;

* единого налога на вмененный  доход для отдельных видов  деятельности – по нормативу  4,5%;

* единого сельскохозяйственного  налога – по нормативу 3,4%;

- неналоговые доходы:

• недоимки, пени, штрафы по взносам в ТФОМС;
• доходы от размещения временно свободных средств ТФОМС;
• штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба;
• безвозмездные поступления:

- межбюджетные трансферты из  ФФОМС;

-  межбюджетные трансферты из  бюджетов субъектов РФ, передаваемые  ТФОМС, в т.ч. поступления в  качестве страховых взносов на  обязательное медицинское страхование  неработающего населения;

- прочие поступления. 

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

•    финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

• формирование нормированного страхового запаса;
• финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;
• содержание Фонда и его филиалов;
• финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;
• приобретение   медицинского   оборудования   для   лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

•     прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования  и его филиалы финансируют  страховые медицинские организации  на  основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования  при недостатке у страховой медицинской  организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями.

Страховые медицинские организации,  осуществляющие обязательное медицинское страхование  населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых  медицинских организаций, находящихся  на других территориях, предоставляют  Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных  медицинских  услуг;   о  размерах  штрафных  санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям; о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные  от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании  календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

 

3. Добровольное медицинское страхование.

В России все большее развитие получает добровольное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель -предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного страхования. 
          Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива. Добровольное частное медицинское  страхование в большей или  меньшей мере присутствует почти  во всех странах, занимая ведущие  места на национальных страховых  рынках. Это объясняется тем, что  государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее  время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической  точки зрения ДМС представляет собой  механизм компенсации гражданам  расходов и потерь, связанных с  наступлением болезни или несчастного  случая. По общемировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так  и после него при наступлении  инвалидности.

При страховом  покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения  и восстановлением способности  к труду. Таким образом, страхование  медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

Фонды ДМС  образуются за счет:

-  добровольных  страховых взносов предприятий  и организаций; 

- добровольных  страховых взносов различных  групп населения и отдельных граждан.

Добровольное  медицинское страхование может  быть как коллективным, так и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и др.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Объем программы  предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Страховые организации должны реализовывать  программы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги. 

При внедрении  ДМС на региональном уровне (в области, крае 
и т.д.) необходимо в соответствующих нормативных документах 
указывать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ ОМС.

Тарифы  на медицинские и другие услуги по ДМС должны устанавливаться по согласованию страховщика (страховой организации) и производителя услуг медицинского учреждения). Соответственно и размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа по ДМС могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической и реабилитационной помощи. Договор может предусматривать:

• более широкое право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно и клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;
• улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;
• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;
• развитие системы семейного врача;
•  увеличенный по срокам после больничный патронаж и уход на дому;
• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;
• участие в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

— страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Подробные правила ДМС разрабатываются  страховщиками индивидуально на основе общих правил (условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в РФ.

Общими задачами ОМС  и ДМС являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств проведение профилактических мероприятий.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис.

Таким образом, граждане Российской Федерации имеют  право на:

• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства (медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан);
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

На территории Российской Федерации  лица, не имеющие гражданства, а также иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

 

 

Заключение

 

Итак, в данной работе было рассмотрено  медицинское страхование, основные понятия, относящиеся к этому  понятию, его виды. Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. В  России оно представлено двумя видами: обязательным и добровольным медицинским  страхованиями.