Финансовые основы медицинского страхования

     распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую  и сельскую бедноту; 

     распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); 

     возложение  всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; 

     возмещение  полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы; 

     Проводимые  Советским Правительством реформы  способствовали осуществлению полного  социального страхования на началах  полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10 1918 г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского Правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. . 

     6 этап. С ноября 1921 по 1929 год 

     C 1921 г. в стране была провозглашена  новая экономическая политика, и  Правительство вновь обратилось  к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления  Совета Народных Комиссаров и  ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этом основными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения. 

     7 этап. С 1929 по июнь 1991 года 

     Этот  этап можно охарактеризовать как  период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной  политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип  финансирования системы охраны здоровья. 

     8 этап. С июня 1991 года  по настоящее время 

     И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

     Развитие  добровольного медицинского страхования: ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г. Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения. В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие: 

     уплату  страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы  на ведение дела; 

     прикрепление  застрахованного контингента к  выбранному страхователем лечебному  учреждению или учреждениям; 

     оплату  фактически оказанных в рамках программы  услуг; 

     возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса. 

     В указанных договорах ответственность  страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом  расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для  обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором  медицинской помощи, сколько в  основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

     В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности  страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой  суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились  в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополии в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

     Третий  этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено  проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения  части страхового взноса по окончании  срока страхования. С этого момента  становится актуальным вопрос о необходимости  проведения медицинского страхования  как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой  компании брать на себя обязательства  по предоставлению медицинской помощи без лимита.

 

     

     3.СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

     Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.  

     Медицинское страхование осуществляется в двух видах: 

     обязательном (ОМС)

     добровольное (ДМС). 

     ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страхования.

     В отличие от обязательного ДМС  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. 

     В качестве субъектов  медицинского страхования, согласно ст.2 Закона N 1499-1, выступают: 

     гражданин;

     страхователь;

     страховая медицинская организация;

     медицинское учреждение. 

     Страхователями  при ОМС являются: 

     органы  исполнительной власти субъектов РФ и  органы местного самоуправления (для  неработающего населения);

     организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные  нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие  трудовые договоры с  работниками, а также  выплачивающие по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством  РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для  работающего населения). 

     Страхователями  при ДМС выступают: 

     отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

     предприятия, представляющие интересы граждан.

     Страховые медицинские организации - юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст.24 Закона 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

     Статьей 4 Закона N 1499-1 установлено, что медицинское  страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства  по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор  медицинского страхования является соглашением между страхователем  и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. 

     Договор медицинского страхования  должен содержать: 

     наименования  сторон;

     сроки действия договора;

     численность застрахованных;

     размер, сроки и порядок  внесения страховых  взносов;

     перечень  медицинских услуг, соответствующих  программам обязательного  или добровольного  медицинского страхования;

     права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. 

     Договоры  страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940, 942-943 ГК РФ). Форма типовых  договоров обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.

     Обратите  внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь  значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного  разбирательства в случае возникновения  спора по договору.

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст.17 Закона N 1499-1, определяется по соглашению сторон.

     Следует отличать действие страхования (осуществления  страховой защиты путем страховых  выплат при наступлении страховых  случае) от срока страхования. Срок страхования - это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

     При уплате страховой премии в рассрочку  неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч.3, 4 ст.954 ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховую защиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса) либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действие страхования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.

     В соответствии со ст.970 ГК РФ медицинское  страхование является специальным  видом страхования. Нормы гл.  48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное. Страхование: Учебник // Под ред. Т.А.Федоровой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Экономистъ, 2003 г. - С. 67.[ 2 ]

     Условия договора могут быть изменены при  наличии существенных причин по письменному  соглашению сторон.  

     Договор страхования прекращается, и застрахованный теряет право на получение  медицинской помощи по договору ДМС в  случаях: 

     смерти  застрахованного  лица;

     истечения срока действия договора страхования;

     требования (инициативы) одной  из сторон договора в случае нарушения  другой стороной правил страхования;