Обязательное медицинское страхование

Содержание

Введение………………………………………………………………..3

Теоритическая часть

Правила обязательного  медицинского страхования……………………….4

Практичексая  часть

Платежи в Фонд обязательного медицинского страхования……………..10

Заключение………………………………………………………………………14

Список литература………………………………………………………………15 

Введение

    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия. Правовые отношения в  данной сфере регулируются Законом  Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании  граждан Российской Федерации".

    Осуществляется  медицинское страхование в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Государственное социальное страхование регулируется Федеральным  законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального  страхования".

    Субъектами  обязательного социального страхования  являются страхователи (работодатели), страховщики, застрахованные лица, а  также иные органы, организации и  граждане, определяемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального  страхования.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие  по договорам гражданско-правового  характера вознаграждения, на которые  в соответствии с законодательством  Российской Федерации начисляются  налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения 

1.  Правила обязательного медицинского страхования

    Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании  Закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС. Если в законе определяются: предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются правила регулирования взаимоотношений в системе ОМС.

    Все отношения между субъектами ОМС  строятся на договорной основе, за исключением  отношений возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Последние полностью  регулируются Налоговым кодексом РФ.

    ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей  по обязательному медицинскому страхованию.

    Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель - страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.

    В договоре предусматривается, что СМО  обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается.

    Кроме основных условий страхования договор  на обязательное медицинское страхование  должен содержать данные о контингенте  застрахованных и перечень медицинских  учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.

    Конкретные  условия составления и заключения договоров ОМС устанавливаются  в территориальных правилах ОМС, принимаемых органами власти каждого субъекта РФ. Так, порядок заключения договоров ОМС неработающего населения полностью находится в ведении органов власти. Например, в Санкт-Петербурге губернатор определяет уполномоченный исполнительный орган, который вправе от имени исполнительной власти заключать договоры ОМС в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории субъекта РФ. Таким уполномоченным органом стал Комитет по здравоохранению. Выбор страховой медицинской организации должен осуществляться на конкурсной основе ежегодно. Конкурс является открытым, а его организатором выступает Комитет по здравоохранению.

  Заключение  договоров ОМС работающего населения  строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее одного месяца, по истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств.

    Финансирование  ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями. Страховая медицинская организация несет ответственность по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам:

1. всеми средствами, переданными ей фондом в порядке финансирования;
2. средствами инвестиционного дохода, полученного от вложения временно свободных страховых резервов.

    При обоснованной нехватке у страховой  организации финансовых средств для оплаты медицинской помощи застрахованным ТФОМС обязан предоставить ей субвенцию. Субвенции имеют разовый и целевой характер и могут использоваться только на оплату медицинской помощи. Использование передаваемых фондом дополнительных средств сверх норматива финансирования на пополнение резервов или оплату расходов по ведению дела не допускается.

    Для оказания дополнительной лекарственной  помощи отдельным категориям граждан  страхование организуется аналогично ОМС в целом. Взаимоотношения  между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов, а также средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

  Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности оказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, ЛПУ обязано направить его в другое медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.

    В целях организации контроля за расходованием  средств на оплату лекарств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

    Лечебные  учреждения несут ответственность  перед страховой медицинской  организацией в случае нарушений  по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам.

    Страховой полис выдается страховой медицинской  организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина, и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываются незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.

    Работающие  граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю (страхователю), который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.

    Неработающие  граждане получают полисы по месту  жительства в уполномоченных органах административного управления, например в территориальных управлениях по административным районам. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения по новому месту проживания.

    Гражданин имеет право на выбор страховой  медицинской организации. Для этого он письменно заявляет страхователю, уплачивающему за него взносы на ОМС, о своем выборе. Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования пользу такого гражданина с выбранной страховой медицинской организацией.

  В целях получения первичной медицинской  помощи гражданин должен быть зарегистрирован  в базовом амбулаторно-поли-клиническом учреждении (АПУ) включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

    Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию:

1. о перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;
2. правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;
3. льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;
4. перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.

    В случае непредоставления помощи или  несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоставить.

  Кажущиеся ясными и прозрачными в законодательных  и нормативных документах правила организации и осуществления ОМС в реальной жизни сплошь и рядом не выполняются или нарушаются. Эти нарушения связаны главным образом с занижением объемов территориальных программ ОМС и изначальной недостаточностью средств страховых взносов и бюджетных ассигнований на покрытие всех декларируемых государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Кроме того, реализация прав граждан по ОМС зависит от того, какие организационные меры приняты для конкретного воплощения законодательных норм и положений. Поскольку население всегда является неравноправным партнером в отношениях с органами власти и учреждениями здравоохранения, то его права должны быть не просто заявлены, но и обеспечены эффективными способами и реализации 

Платежи в Фонд обязательного  медицинского страхования

    Страховой тариф взносов на обязательное медицинское  страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной  оплате труда. Из них в:

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2%;
• территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3,4%.

    Для учета расчетов с фондами обязательного  медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты  по медицинскому страхованию".

    Суммы, начисленные в Фонд обязательного  медицинского страхования, относятся  на себестоимость.