Обязательное медицинское страхование

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………………...3 

Глава 1 Сущность и организация обязательного медицинского страхования..5

Глава 2 Фонды обязательного медицинского страхования РФ………………11    

2.1  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования…………11   

2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования……..15

Заключение……………………………………………………………………….20

Список литературы………………………………………………………………21                                                                    

ВВЕДЕНИЕ

              Категория страхования – одна из древнейших категорий общественных отношений. Зародившись в период первобытнообщинного строя, страхование постепенно стало непременным спутником общественного производства. Первоначальный смысл этого понятия связан со словом «страх». Владельцы имущества, вступая между собой в производственные отношения, беспокоились за его сохранность, испытывали страх перед возможностью его уничтожения или утраты в связи со стихийными бедствиями, пожарами, грабежами и другими непредвиденными опасностями экономической жизни.

              Одной из основных тем страхования является «Обязательное медицинское страхование». Актуальность данной темы обусловлена следующими теоретическими положениями. Страхование является важнейшим элементом общей культуры человека. Если каждый человек страхует свое жилье, свой бизнес, здоровье и жизнь, то он предусмотрителен относительно будущего своей семьи, коллег и самого себя, он смотрит в завтрашний день, обеспечивая его сегодня. Посредством страхования человек реализует одну из важнейших своих потребностей - потребность в безопасности. Благодаря страхованию снижается степень такой зависимости, когда человеческие ошибки или злой умысел, просто стихийные бедствия могут поставить отдельную жизнь, семью, бизнес на грань катастрофы. 

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Задачей медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств, и проводить профилактические мероприятия.

Целью социального страхования является формирование различных видов социального страхования, обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования, осуществлении социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства.

Цель реферата – раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 1. Сущность и организация обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в случае потери здоровья от любой причины. Медицинское страхование связано с компенсацией расходов граждан, обусловленных получением медицинской помощи, а также иных расходов, связанных с поддержанием здоровья. Это определяет особенность объектов страхования, в качестве которых выступают расходы по лечению застрахованного, связанные c:

      посещением врачей-специалистов и принятием необходимых процедур и другого лечения в амбулаторных условиях; приобретением медикаментов;

      пребыванием в стационарном медицинском учреждении; получением стоматологической помощи и зубным протезированием;

      проведением профилактических мероприятий. До недавних пор медицинское страхование являлось составной частью государственного обязательного социального страхования, проводимого за счет средств предприятий и учреждений. При потере здоровья застрахованные рабочие, служащие или колхозники имеют право на денежное пособие по месту работы в размере до полного заработка в зависимости от своего трудового стажа на весь период

      нетрудоспособности в пределах четырех месяцев. Если нетрудоспособность застрахованных продолжается свыше четырех месяцев, то они переводятся на пенсию по инвалидности. Указанные пособия и пенсии позволяют застрахованным полностью или частично возмещать потери в своих семейных доходах, связанные с временной, длительной или постоянной нетрудоспособностью. Такая система медицинского страхования в составе социального страхования действует у нас в условиях бесплатного здравоохранения, то есть оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в больницах и поликлиниках.

В тех зарубежных странах, где бесплатное оказание медицинской помощи ограничено рамками лишь определенных малоимущих слоев населения, и где широкое распространение имеет платное здравоохранение, медицинское страхование направлено на то, чтобы плата за лечение могла быть вполне доступной для большинства трудящихся. По действующему там законодательству медицинское страхование проводится, как правило, в обязательном и добровольном порядке. По обязательному страхованию работодатели отчисляют от своих доходов страховые взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создается и за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение определенного минимально-необходимого уровня затрат на лечение застрахованных рабочих и служащих их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни, или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается возмещение более высокого уровня медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам. Таким образом, объектом медицинского страхования на Западе является не выплата нормированного денежного пособия, как у нас, а определенный норматив возмещения затрат на лечение.

Проводимое в обязательной форме, медицинское страхование приобретает черты социального страхования, поскольку порядок его проведения устанавливается государственным законодательством. Для обязательного медицинского страхования характерны:

      уплата страхователями страховых взносов в установленных размерах и в определенные сроки;

      стандартный, одинаковый для всех застрахованных уровень страхового обеспечения.

Уплата страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию может быть возложена как на предпринимателей, так и на трудящихся. Доля участия сторон зависит от конкретных экономических условий проведения такого страхования и стоимости медицинского обслуживания.

Определены два уровня медицинского страхования - обязательный и добровольный.

Фонды обязательного медицинского страхования становятся источниками развития страховой медицины, при этом страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию уплачиваются за работающих граждан - из средств предприятий и организаций и включаются в расходы по их содержанию; за нетрудоспособных граждан, а также за работающих в бюджетных организациях - из средств бюджетов соответствующих уровней.

В основу проведения обязательного медицинского страхования положены программы обязательного медицинского обслуживания, в которых определены объемы и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению. В них закладывается минимально-необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами.

Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. Фонды обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, финансирование государственной системы обязательного медицинского страхования. Задачи медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

При обязательном медицинском страховании для неработающего населения страхователями являются  — исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация, для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;   Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

      средства бюджетов всех уровней;

      средства государственных и общественных организаций, предприятий;

      личные средства граждан;

      безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования; ·        доходы от ценных бумаг;

      кредиты банков и других кредиторов;

      другие источники.       

Из перечисленных выше средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.                     Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения.

Они направляются на:

1.      финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ;

2.      обеспечение профессиональной подготовки кадров, ·        финансирование научных исследований;

3.      развитие материально – технической базы учреждений здравоохранения;

4.      субсидирования конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

5.      оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

6.      финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

7.      оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и для других целей в области охраны здоровья населения.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счёт отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Граждане РФ имеют право на:

      выбор медицинского учреждения и врача;

      получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ.

ГЛАВА 2. ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РФ

2.1 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является государственным некоммерческим учреждением.

Основными задачами фонда являются:

      финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

      обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

      аккумулирование финансовых средств фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:

a)     часть единого социального налога;

b)    часть единого налога на вмененный доход;

c)     возврат ранее размещённых временно свободных финансовых средств;

d)    прочие доходы.

Расходуются средства бюджета ФФОМС на следующие цели:

1)     выполнение целевых программ оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2)     компьютеризация системы обязательного медицинского страхования;

3)     мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

4)     научные исследования в области обязательного медицинского страхования;

5)     содержание ФФОМС и т.д.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС направляются на выравнивание деятельности его территориальных отделений и реализацию принятых программ. Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчёт о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом. Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом – правления и постоянно действующим исполнительным органом – директором. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, не облагаются налогами. Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Страховые медицинские организации (страховщики), не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций, но могут владеть их акциями. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждением, не может превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация обязана:

      осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на коммерческой основе;

      заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

      заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями;

      с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями.

По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Договор на предоставление медицинских услуг – это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определённого объёма и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений), а при добровольном – по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Услуги медицинских учреждений оплачиваются страховыми организациями в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических  или физических лиц, ответственных за вед, причинённый здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ.

Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности.

Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы:

1.      Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе фонд финансовых средств обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормированный страховой запас;

2.      фонды и средства целевого назначения, формируемые за счёт средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доходы бюджетов территориальных ФОМС формируются за счёт следующих источников:

      части единого социального налога;

      страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего нетрудоспособного населения региона, подлежащие перечислению в Фонд из регионального бюджета;

      прочих поступлений.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

      финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

      формирование нормированного страхового запаса;

      финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;

      содержание Фонда и его филиалов;

      финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению; ·        приобретение медицинского оборудования для лечебно – профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

      прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, она обращается в Фонд за субвенцией. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, о размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным лицам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования  медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации. Большое значение для развития системы медицинского страхования имеет программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется за счёт средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Она включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи.                Программа разрабатывается исходя из нормативов объёмов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования, и пересматривается ежегодно.

Органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.              Базовая программа осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объём предоставляемой медицинской помощи по которым, не может быть меньше объёма, установленного базовой программой.

Гражданам РФ на территории РФ за счёт средств федерального бюджета предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России, а за счёт бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

За счёт средств бюджетов всех уровней осуществляется диспансерное наблюдение здоровых детей, льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшеро-акушерскими пунктами, больницами, центрами и др.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчёте на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ по определённым ими показателям стоимости медицинской помощи в разрезе её  видов.

Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании.   

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования. Экономические реформы в здравоохранении должны рассматриваться в общем контексте социально-экономических и политических преобразований в стране.

В данном реферате была сделана попытка раскрыть суть и выделить особенности обязательного медицинского страхования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.            Агеев Н. Р. Страхование: теория, практика и зарубежный опыт. - М: Юность, 2008 г. – 624 c.

2.            Александров А. А. Страхование. - М: Приор, 2008 г. – 456 c.

3.            Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений здравоохранения в условиях страховой медицины. М: Наука, 2007 г. – 473 с.

4.            Басаков М. И. Страховое дело в вопросах и ответах. Р: Феникс, 2009 г. – 254 c.

5.            Гвозденко А. А. Основы страхования. M: Наука, 2009 г. – 526 c.

6.            Корчевская Л. И., Турбина К. Е. Страхование. М: Инфра, 2006 г. – 435 c.

7.            Семёнова А. Д. Основы экономики страхования. M: Финансы и статистика, 2008 г. – 496 c.

8.            Шахов В. В. Введение в страхование. М: Анкил, 2006 г. – 352 c.

9.            Шахов В. В. Страхование. М: Финансы и статистика, 2007 г. – 489 c.

21