Эмоциональные и волевые расстройства

   При усугублении  личностных свойств нарастает тревожность, реализующаяся стремлением к  стабильности, избеганию непривычных, непредвиденных ситуаций. Обнаруживающаяся и ранее экономность приобретает  черты патологической скупости. В  ряде случаев склонность к накопительству распространяется не только на материальные ценности, но постепенно трансформируется в коллекционирование старых, пришедших  в негодность вещей.

   Склонность  к ретенции навязчивых движений может  обнаружиться не только во второй половине жизни, но иногда в юношеском возрасте. Чаще всего такие навязчивости возникают  психогенно — после сильных

волнений и  психических потрясений (например, стойкий блефароспазм после произошедшего  неподалеку взрыва), но могут появиться  и без видимых причин. Двигательные навязчивости при ананкастической  психопатии обычно имеют вид тиков, функциональных гиперкинезов, имитирующих  произвольные движения (мигательный  тик, подергивания носом, щелканье языком, покашливание, повороты головы, привычные  движения рук и т. д.).

    Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — психастеническая психопатия (вариант  — тревожно-мнительный характер). К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношении, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешительность, совестливость. Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, они сторонятся животных, боятся темноты, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут «домашними детьми», в школе чувствуют себя неуютно, избегают драк и шумных игр, пасуют перед более смелыми ребятами, служат объектом их насмешек. Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, «спокойнее».

    Особенно  отчетливо нарастают тревожность  и тенденции избегающего поведения  при вступлении в самостоятельную  жизнь, предполагающую новые, незнакомые ситуации. Лучше всего они чувствуют  себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собственному разумению. Практическая сторона жизни  их интересует мало. Как правило, они  мало приспособлены к физическому  труду, неловки в движениях. Им свойственны  постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков. Обычно лица с тревожно-мнительным характером (при отсутствии резко  выраженных аномалий) хорошо компенсируются. При устоявшемся укладе

жизни им удается  преодолевать свои сомнения. Как правило, это обстоятельные, добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи. Несмотря на свойственную им робость и нерешительность, психастеники могут проявлять достаточную  твердость, если того требует обстановка.

Шизоидная психопатия. Группа шизоидного расстройства личности, или шизоидного типа психопатии, включает лиц, весьма различных типологически. Робкие, застенчивые, тонко чувствующие натуры противостоят здесь равнодушным и тупым. Наряду с сухими, мелочными, скупыми, язвительными педантами, угрюмыми чудаками и отрешенными от

жизни мечтателями  к группе шизоидов относятся личности крутого нрава, суровые, деловые, настойчивые, упорные в достижении цели. При  всем многообразии личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в  области человеческих отношений, интравертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных  связей с окружающими. Среди шизоидов нередко встречаются лица с высокоразвитыми  мануальными навыками (пианисты, квалифицированные  мастера ручного труда и т. п.). При формирующейся шизоидной  психопатии у детей очень рано обнаруживается интерес к отвлеченному, абстрактному, сложным философским проблемам (проблемы жизни и смерти, происхождения мира и т. д.). Простой вопрос может получить у них необычное, оригинальное освещение. В школьном возрасте, обнаруживая развитое логическое мышление, подчас недюжинные математические способности, они в то же время мало приспособлены к обыденной жизни, оказываются беспомощными при решении простых житейских вопросов. Как правило, такие дети отгорожены от окружающих, их не тянет к сверстникам, они не участвуют в коллективных играх.

Лица со сложившейся  шизоидной патохарактерологической  структурой в

большинстве необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишенные синтонности. Контакты с окружающими  сопряжены для них с чувством неловкости, напряжением. Зачастую они  активно избегают возможных встреч с незнакомыми людьми. Мир как  бы отделен от них невидимой, но непреодолимой  преградой. Общительность снижается  в разной степени, но полная замкнутость  отмечается редко. Чаще всего отмечается избирательная общительность, т. е. ограничение контактов узким  кругом родных или друзей. В выборе друзей шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности  на одном — двух близких людях. В других случаях у них возникает  обширный круг легко налаживаемых, в основном из рациональных соображений, контактов, которые остаются сугубо формальными и не приводят к тесным связям с окружающими. Так называемые неформальные контакты обычно трудны для шизоидов из-за недостаточности  сопереживания и интуиции (способность  понимать желания, опасения, надежды  окружающих путем невербальной коммуникации — по мимике, интонациям голоса и  т. д.). Замкнутость и скрытность шизоидов обусловлены не столько их робостью или мнительностью, сколько отсутствием  внутренней потребности в общении. Чаще всего жизненный уклад шизоидов обеспечивает определенную обособленность, уединение, ограничение контактов  и новых знакомств. Свободное от работы время они любят проводить за чтением, в саду либо отдают предпочтение рыбной ловле, прогулкам, созерцанию природы и другим «аутистическим» занятиям.

Характерными  чертами шизоидов являются дисгармоничность, парадоксальность как их внешнего облика и поведения, так и проявлений эмоциональной жизни и психической  деятельности в целом. Моторика шизоидов отличается неестественностью, недостатком  пластичности. В посадке головы, походке, привычных движениях сквозит  угловатость. Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений. Голос мало модулирован, из-за чего нередко разговор ведется как  бы на

одной ноте. Одежда стилизована — это либо подчеркнутая изысканность, аристократичность, либо, наоборот, намеренная небрежность. Шизоиды  — люди крайних чувств и эмоций; они либо восхищаются, либо ненавидят. Увлечения шизоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, односторонние.

Сенситивные шизоиды — это люди со «сверхнежной», по выражению Е. Kretschmer, внутренней организацией, болезненно чувствительные. Они подолгу переживают даже мелкую обиду, не могут освободиться от воспоминаний о когда-то услышанной грубости. Скромные, мечтательные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же время болезненно самолюбивы. В работе они предельно добросовестны и обстоятельны, стремятся к односторонней углубленности, обычно ограничиваясь узким кругом повседневных обязанностей. Под действием психической травмы, каковой для них чаще всего становятся различные этические конфликты и нравственно изолирующие ситуации (подозрение в каком-либо неблаговидном или аморальном поступке), они легко теряют душевное равновесие. Как правило, по миновании травмирующей ситуации такие шизоидные реакции быстро проходят, оставляя неизменной прежнюю структуру личности.

Экспансивные  шизоиды — это решительные, волевые натуры, не склонные к колебаниям, мало считающиеся со взглядами других. В отношениях с окружающими они обычно сухи и официальны. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей. Среди них нередки люди «со скверным характером», высокомерные, холодные, крутые, неспособные к сопереживанию, иногда бессердечные и даже жестокие, но в то же время легко уязвимые, с глубоко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе, капризные и желчные. При появлении серьезных жизненных затруднений у них нарастают суетливость, раздражительность со вспышками гнева и импульсивными поступками. Наряду с психопатиями, как врожденными аномалиями личности, существуют приобретенные личностные особенности называемые социопатиями (краевые психопатия, так как ядерные - врожденные, то есть собственно психопатии). Причина - воспитание в семье: гиперопека (сдувание пыли с ребенка) - результат появления слабой, беззащитной, неприспособленной личности; наоборот, гипоопека (на грани с безнадзорностью); ситуация Золушки - человек в детстве лишен эмоциального тепла, поддержки - так называемое эмоциональное отторжение со стороны взрослых; ситуация "кумира семьи", когда растят вундеркинда, чаще всего получаются истерические личности. Наконец, бывают нажитые изменения личности в результате самых разных заболеваний: при эпилепсии, при шизофрении, при сосудистых заболеваниях головного мозга, а также при соматической патологии: "личность язвенника", желчная личность, даже личность при геморрое. Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности подчинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией, игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени импульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Психопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний. Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительному сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее

тяжелые, не поддающиеся  социальной и терапевтической (в  том числе и психотерапевтической) коррекции экспансивные варианты с  резкими эмоциональными отклонениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными  поступками, склонностью к алкоголизму  и наркоманиям. Другие характерологические  особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз  психопатии. Естественно, что при  таком подходе большинство личностных аномалий, прежде всего астенического  круга (психастения и др.) оказывается  вне психопатии как клинико - диагностической категории.

    В зависимости от применяемых диагностических  критериев, психопатии могут выявляться у 5-15 % взрослого населения. По некоторым  данным, у мужчин психопатии регистрируются чаще, чем у женщин, причем, в подростковом возрасте этот показатель составляет 3:1, уменьшаясь к зрелому возрасту до 2:1.

Люди с расстройством  личности редко обращаются к психиатру  и получают медицинскую помощь. Это  часто приводит к серьезной социальной дезадаптации, одна из причин в том, что эти пациенты и их близкие  не знают о том, что в основе нарушений поведения лежит психическая  патология и что существуют действенные  методы помощи. Основным методом лечения  расстройств личности является психотерапия. Медикаментозное лечение применяется редко - только в случаях тяжелых декомпенсаций с грубыми расстройствами поведения. Наиболее прочные положительные результаты психотерапии достигаются, если удается не только изменить отношение больного к непосредственным психотравмирующим обстоятельствам, но и его жизненные позиции в целом.

Контакт между сестрой  и больным

    Можно выделить определенную последовательность в поведении медсестры в процессе психотерапии. Эта последовательность

аналогична этапности  сестринского обследования.

При первой встрече с пациентом медицинская  сестра минимально активна, ее поведение  должно способствовать искреннему раскрытию  эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта.

    Затем медсестра может приступать к  выяснению «внутренней картины  болезни», вербализации пациентом всех его представлений, связанных с  пониманием болезни, ожиданий от лечения  и перспектив выздоровления.

    Проводя коррекцию «концепции» болезни  пациента, сестра обсуждает с ним  данные обследований, убеждает, что  причины болезни кроятся не в  органических изменениях, помогает уловить  связь эмоциональных факторов с  симптоматикой. В этот период врач предоставляет  пациенту соответствующую информацию и выступает в роли эксперта.

    Далее взаимоотношения с больным углубляются, медицинская сестра и врач становятся помощниками в интенсивной работе пациента над своим внутренним миром.

    На  заключительном этапе медицинская  сестра вновь усиливает свою активность и даже директивность в испытании  и закреплении пациентом новых  способов переживания и поведения.

    Для эффективной реализации любых внушений необходимы:

• глубокий контакт с больным, приобретаемый в процессе не только общения, но и многостороннего использования материалов самооценок больного;
• ознакомление с социально-психологическим портретом пациента;

• отдельные психотерапевтические методы и приемы в процессе перестройки системы отношений личности;

• изменение отношения не только к конфликтным переживаниям, но и к конкретным текущим житейским ситуациям;

• координация личных и общественных интересов, нормализация межличностных отношений, взаимодействия с семьей, людьми, обществом.

    Основные  принципы простого психотерапевтического  лечения: 

1. Не убеждать пациента в том, что у него нет  тех признаков в болезни, на которые  он жалуется, а, наоборот, в пределах сестринской компетенции ободряюще и понятно объяснить механизм возникновения этих признаков.

2. При объяснении использовать легко понятные примеры из повседневной жизни.

3. Подводить больного к решению конфликтной ситуации так, чтобы он сам, без подсказок и видимой помощи, но все-таки незаметно руководимый, решил её.
4. Воздействовать на личность пациента, вселяя уверенность в отсутствии серьёзного заболевания, убедить, что у него имеется лишь функциональное нарушение.
5. Если необходимо, привлечь к решению ситуации близких людей: жену, детей, других родственников, сотрудников и др.
6. Не допускать ятропсихогений (зафиксированное невротическое расстройство, истинная причина которого обычно кроется в личности пациента и характере его отношений с медицинским работником).

       Ятропсихогению могут вызвать: