Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит

 

Студентка V курса

педиатрического факультета

535 группы 

Петрова Вера Сергеевна 

Неспецифический язвенный колит (НЯК) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспаление имеет диффузный характер и локализуется поверхностно, только в пределах слизистой оболочки толстой кишки.

 

Эпидемиология

 

• НЯК регистрируется по всему миру с наиболее высокой заболеваемостью в Северной Америке, Северной Европе и Австралии
• Частота колеблется от 3 до 15 случаев на 100 000 населения в год
• Заболеваемость – 50–80 на 100 000 населения.
• Одинаково часто страдают мужчины и женщины
• Два пика заболеваемости: между 20 и 40 годами жизни, второй пик приходится на возраст 60–70 лет.   

 

Этиология и патогенез

 

 

• Как и в случае болезни Крона, существует семейная предрасположенность. Родственники первой линии заболевают значительно чаще, чем в среднем в популяции. 
    
•  В качестве факторов риска рассматриваются прием пероральных контрацептивов, особенности питания и психосоциальные проблемы. Основываясь на наблюдении, что некурящие чаще страдают НЯК, предполагается, что никотин оказывает протективное действие. 
     
• Сочетание НЯК с аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, аутоиммунный гастрит) дало право предполагать аутоиммунную природу заболевания, как и обнаружение в слизистой оболочке толстой кишки IgG-антител к эпителиальным клеткам, а также p-ANCA. 
  

 

Морфологическая картина

Макроскопические  изменения

 

1.  На начальной стадии наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Эта контактная гиперчувствительность приводит к тому, что малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточивость). Степень кровоточивости колеблется от петехиальных до профузных кровотечений.
2.  
      Далее появляются единичные эрозии и язвы, сливающиеся между собой. Оставшиеся интактными участки слизистой оболочки между язвами выглядят как псевдополипы. В зависимости от степени активности и продолжительности воспалительного процесса язвенные повреждения могут захватывать и глубокие слои кишечной стенки с вовлечением мышечной пластинки слизистой оболочки и энтеральной нервной системы.
3.  
      После купирования активной фазы рельеф складок грубый и подчеркнутый, слизистая оболочка гладкая и бледная, с множественными псевдополипами

Микроскопическая  картина

 

•    Воспалительная инфильтрация затрагивает преимущественно слизистую оболочку, реже подслизистую оболочку, и протекает с формированием криптальных абсцессов и поверхностных язв.
•  Активный язвенный колит характеризуется отеком слизистой оболочки с гиперемией и кровотечениями в строму слизистой оболочки. Строение крипт нарушено.   

НЯК

 

Б. Крона

Клиническая картина

 

• Течение НЯК трудно предсказуемо.
• Часто заболевание начинается постепенно с диареи и примеси крови и слизи в кале, однако возможно и острое, и подострое начало.
• В легких случаях с ограниченным поражением прямой кишки больные жалуются на тенезмы с примесью слизи и крови в кале.
• Более распространенное поражение сопровождается диареей и тенезмами. Частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки. После дефекации боли обычно исчезают. К неспецифическим симптомам относятся лихорадка, анемия, потеря массы тела.
• Хроническая диарея может приводить к покраснению, мацерации кожи и образованию трещин в перианальной области.   

 

Кишечные  осложнения

 

  
   • Массивное кровотечение (3%) чаще наблюдается при левостороннем колите

  
   • Стенозы: достаточно редкое осложнение (6–12%)

  
   • Перфорация   

 

Внекишечные симптомы

 

   Внекишечные симптомы выявляются у 20% больных НЯК.

 

К классическим внекишечным симптомам  относятся:

 

• узловатая эритема и гангренозная пиодермия, обусловленные циркулирующими иммунными комплексами, бактериальными антигенами и криопротеинами.
• афты на слизистой оболочке ротовой полости
• у 5–8% больных – воспалительные заболевания глаз (эписклерит, увеит, конъюнктивит, кератит, ретробульбарный неврит). Часто они сочетаются с другими внекишечными симптомами
• артриты (2–25%)

 

Внекишечные симптомы (продолжение)

 

• сакроилеит (4–14%),
• анкилозирующий спондилит (2–8%)
• Остеопороз, остеомаляция, ишемический и асептический некроз относятся к осложнениям кортикостероидной терапии.
• Нарушения функции дыхательной системы в клинических исследованиях были диагностированы приблизительно в 35% случаев неспецифического язвенного колита. Причина неизвестна.
• В настоящее время остается предметом для дискуссии отношение острого панкреатита, антител к экзокринной ткани поджелудочной железы к истинным внекишечным симптомам НЯК.

Диагностика

 

  
   Диагностика основывается на оценке жалоб и данных анамнеза в сочетании с результатами эндоскопического обследования с взятием биопсии. Лабораторные методы (СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, гипохромная анемия, гипопротеинемия и гипокалиемия) позволяют уточнить тяжесть состояния и эффективность проводимой терапии.   

Дифференциальная  диагностика

  
   Важнейший дифференциальный диагноз представлен болезнью Крона с локализацией в толстой кишке. Кроме того, необходимо всегда исключать инфекционную и паразитарную причину диареи (Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, амебиаз, венерические инфекции). Нередко именно инфекции служат причиной обострения, так как поврежденная слизистая оболочка легко контаминируется патогенами.   

 

Индекс активности НЯК 
(индекс Truelove).

Лечение

 

• При легком и среднетяжелом обострении назначаются аминосалицилаты, пероральные кортикостероиды
• В более тяжелых случаях кортикостероиды назначаются внутривенно
• При неэффективности кортикостероидной терапии возможно использование циклоспорина
• И последним этапом лечения остается тотальная колэктомия  
  

Поддержание ремиссии после применения циклоспорина.

Пирамида терапии  при обострении НЯК.

Хирургическое лечение

 

Абсолютными показаниями  являются:  
   • перфорация, 
   • кишечная непроходимость, 
   • токсический мегаколон, 
   • абсцесс, 
   • кровотечение, 
   • высокая степень дисплазии или рак толстой кишки.

Относительными  служат:  
   • неэффективность консервативной терапии при выраженной активности, 
   • задержка развития у детей и подростков, 
   • фистулы, 
   • низкая степень дисплазии эпителия. 
   Необходимость хирургического лечения в течение жизни возникает приблизительно у 20% больных, что значительно ниже, чем при болезни Крона, при которой вероятность хирургического вмешательства в течение 20 лет заболевания достигает 90%.

 

Диета при  НЯК

 

 Относительно эффективности назначения диеты при НЯК на сегодняшний день пока не опубликовано ни одного метаанализа, и современное состояние проблемы можно оценить лишь на основании рандомизированных клинических исследований.

 Из 11 опубликованных  исследований в 6 применялись  ненасыщенные омега-3-жирные кислоты  или рыбий жир. В остальных  исследованиях оценивали эффективность  элиминационной диеты, дополнительного питания, богатого балластными веществами.

Величина исследований достаточно небольшая (11–105 больных), что  усложняло статистическую обработку  данных. Период наблюдения составлял  от 7 мес до 1 года. По полученным данным, назначение рыбьего жира не изменяет естественное течение заболевания. Однако в двух исследованиях было достигнуто значимое снижение дозы кортикостероидов и прибавка массы тела при обострении заболевания. 

 

Прогноз

 

До эры кортикостероидов и сульфасалазина смертность при тяжелом обострении превышала 30%, в настоящее время – менее 2%. В целом ожидаемая продолжительность жизни при НЯК практически не отличается от таковой в среднем в популяции (через 15 лет заболевания – 94,2%).

Основными причинами  смерти помимо основного заболевания  остаются колоректальный рак, бронхиальная астма и различные патологии печени неалкогольной этиологии.

  
   Без проведения поддерживающей терапии в ремиссионный период примерно у половины больных обострение возникает в течение двух лет.

Течение заболевания  определяется предшествующей воспалительной активностью. Если в анамнезе отмечалось частое рецидивирование, высока вероятность быстрого возникновения рецидива. Если ремиссия сохраняется в течение одного года, риск рецидива составляет лишь 20%.

Прогноз относительно активности заболевания более благоприятен у курящих. С течением времени  частота и степень тяжести  обострения, как правило, уменьшаются.   

 

Литература 

 

 

• М.И.Секачева, Мюнхенский технический университет, Лаборатория гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М.Сеченова
•  Краткое руководство по гастроэнтерологии/Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: ООО Издат. дом "М-Вести", 2001; 458 с.

 

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!