Фізична реабілітація при переломах нижіх кіцівок

I період (іммобілізаційний). 

У I періоді настає зрощення уламків (утворення первинної кісткової мозолі) через 60-90 днів. Спеціальні завдання ЛФК: покращити трофіку в області травми, прискорити консолідацію перелому, сприятиме профілактиці атрофії м'язів, тугоподвижности суглобів, виробленню необхідних тимчасових компенсацій. 

Для вирішення цих завдань застосовують вправи для симетричної кінцівки, для суглобів, вільних від іммобілізації, ідеомоторні вправи і статичні напруги м'язів (ізометричні), вправи для іммобілізованої кінцівки. У процес руху включають всі неушкоджені сегменти і суглоби не іммобілізовані на травмованій кінцівці. Статичні напруги м'язів в області пошкодження і руху в іммобілізованих суглобах (під гіпсовою пов'язкою) застосовують при хорошому стані уламків і повної їх фіксації . Небезпека зсуву менше при з'єднанні уламків металевими конструкціями, кістковими штифтами, пластинами; при лікуванні переломів за допомогою апаратів Ілізарова, Волкова-Оганесяна і інших можна в більш ранні терміни включати активні скорочення м'язів і рухи в суміжних суглобах [10; 13].

Вирішення спільних завдань  сприяють загально-розвиваючі вправи, дихальні вправи статичного і динамічного характеру, вправи на координацію, рівновагу, з опором і обтяженням. Використовують спочатку полегшені В.П, вправи на ковзних площинах. Вправи не повинні викликати біль або підсилювати її. При відкритих переломах вправи підбирають з урахуванням ступеня загоєння рани. 

Масаж при діафізарних переломах у хворих з гіпсовою пов'язкою призначають з 2-го тижня. Починають зі здорової кінцівки, а потім впливають на сегменти пошкодженої кінцівки, вільні від іммобілізації, починаючи вплив вище місця травми. У хворих, що знаходяться на скелетному витягненні, масаж здорової кінцівки і позаосередкового на пошкодженій починають з 2-3-го дня. Застосовують всі прийоми масажу і особливо - сприяють розслабленню м'язів на ураженій стороні. 

Протипоказання: гнійні процеси, тромбофлебіт. 

II період (постіммобілізаціонний). 

II період починається після зняття гіпсової пов'язки або витягнення. У хворих утворилася звична кісткова мозоль, але в більшості випадків знижена сила м'язів, обмежена амплітуда руху в суглобах. У цьому періоді ЛФК спрямована на подальшу нормалізацію трофіки в області травми для остаточного формування кісткової мозолі, ліквідації атрофії м'язів і досягнення нормального обсягу рухів у суглобах, ліквідації тимчасових компенсацій, відновлення постави. 

При застосуванні фізичних вправ слід враховувати, що первинна кісткова мозоль ще недостатньо міцна. У цьому періоді збільшують дозування загальнозміцнюючих вправ, застосовують різноманітні В. П; готують до підйому хворих що тривалий час перебували в постільному режимі, тренують вестибулярний апарат, навчають пересуванню на: милицях, тренують спортивну функцію здорової ноги (при травмі ноги), відновлюють нормальну поставу. 

Для ураженої кінцівки застосовують активні гімнастичні вправи в полегшених, В. П., які чергують з вправами на розслаблення для м'язів з підвищеним тонусом. Для відновлення сили м'язів використовують вправи з опором, предметами, біля гімнастичної стінки [6; 13; 21].

Масаж призначають при слабкості м'язів, їх гіпертонусі і проводять по відсисаючій методиці, починаючи вище місця травми. Прийоми масажу чергують з елементарними гімнастичними вправами. 

III період (відновлювальний). 

У III періоді ЛФК спрямована на відновлення повної амплітуди  руху в суглобах, подальше зміцнення  м'язів. Общеразвивающие гімнастичні  вправи застосовують з більшим навантаженням, доповнюють їх ходьбою, плаванням, фізичними вправами у воді, механотерапією [6]. 

ЛФК при переломах нижніх кінцівок. 

При переломах шийки  стегнової кістки лікувальну гімнастику починають з 1-го дня, застосовуючи дихальні вправи. На 2-3-й день включають вправи для черевного преса. У I періоді при лікуванні витяжкою слід застосовувати спеціальні вправи для суглобів гомілки, стопи, пальців. Починають процедуру з вправ для всіх сегментів здорової кінцівки. У хворих з гіпсовою пов'язкою на 8-10-й день застосовують статичні вправи для м'язів кульшового суглоба. У II періоді необхідно підготувати до ходьби і при зрощенні відламків відновити ходьбу. Призначають вправи для відновлення сили м'язів. Спочатку за допомогою, а потім активно хворий виконує відведення і приведення, піднімання і опускання ноги. Навчають ходьбі з милицями і в подальшому без них. У III періоді триває відновлення сили м'язів, повноцінної рухливості суглобів. 

При оперативному лікуванні - остеосинтезі - значно скорочуються терміни перебування хворого на постільному режимі. Через 2-4 тижні після операції дозволяють ходити з допомогою милиць. Для ходьби хворому в ліжку застосовують вправи для кульшового суглоба, пропонуючи сідати за допомогою різних пристосувань (лямки, «віжки», нерухомі поперечини над ліжком). 

При переломах діафіза  і дистального відділу стегнової  кістки у I періоді застосовують спеціальні вправи для суглобів, вільних від іммобілізації. Для пошкодженого сегмента використовують вправи ідеомоторні і ізометричні. При переломах кісток стегна і гомілки в I періоді можна застосовувати тиск по осі кінцівки, опускання іммобілізованої ноги нижче рівня ліжку, в кінці періоду допускають ходьбу в гіпсовій пов'язці з милицями, але строго дозують ступінь опори. У II періоді розширюють обсяг вправ з урахуванням міцності кісткової мозолі і стану репозиції. У III періоді при хорошому зрощенні тренують ходьбу, поступово збільшуючи навантаження. 

При навколосуглобових  і внутрішньосуглобових переломах  дистального відділу стегнової  кістки необхідно прагнути до більш раннього відновлення рухів у колінному суглобі. При правильній репозиції намічаються зрощення застосовують спочатку вправи ізометричні, надалі активні - згинання та розгинання гомілки, піднімання ноги (з короткочасним виключенням тяги вантажу (при скелетному витягненні). Збільшують навантаження дуже поступово, повільно. Під час вправ для колінного суглоба область перелому стегна фіксують руками, манжетами. 

Після остеосинтезу методика лікувальної фізкультури аналогічно застосовуваної при гіпсовій пов'язці, але всі навантаження починають раніше, ніж при консервативному лікуванні. При лікуванні в апаратах Ілізарова та інших в перші дні застосовують ізометричні вправи в області оперованого сегмента і вправи для всіх не іммобілізованих суглобів. 

При відкритих травмах  колінного суглоба і після  операцій на суглобі лікувальну гімнастику застосовують з 8-10-го дня, вправи для  суглоба з 3-го тижня після операції. При закритих травмах лікувальну гімнастику включають зі 2-6-го дня. У I періоді іммобілізації використовують ізометричні вправи в області травми, а також вправи для непошкоджених суглобів і здорової ноги. У хворих без іммобілізації застосовують для колінного суглоба вправи з невеликою амплітудою за допомогою здорової ноги в В.П лежачи на боці. Для гомілковостопного і кульшового суглобів використовують активні вправи, підтримуючи руками стегно. У II періоді застосовують в основному активні вправи з обережністю для області колінного суглоба з осьовим навантаженням для відновлення ходьби. У III періоді відновлюють опорну функцію і ходьбу [8; 12].

При переломах кісток гомілки при лікуванні витяжкою в I періоді застосовують вправи для  пальців стопи. Дуже обережно слід включати вправи для колінного суглоба. Це можна здійснити за рахунок рухів стегна при підніманні і опусканні тазу. У хворих після остеосинтезу рано дозволяють ходьбу з милицями з пріступанням на хвору ногу і поступово збільшують навантаження на неї (осьове навантаження). У II періоді продовжують вправи для повноцінної опори , відновлення амплітуди руху в гомілковостопному суглобі. Застосовують вправи для усунення деформацій стопи. Вправи III періоду спрямовані на відновлення нормальної амплітуди рухів у суглобах, зміцнення сили м'язів, усунення контрактур, попередження зведення склепінь стопи. При остеосинтезі вправи для колінного і гомілковостопного суглоба призначають на 1-му тижні, а осьове навантаження - через 3-4 тижні. 

При переломах в області  кісточок за будь-якої іммобілізації  застосовують вправи для м'язів гомілки  і стопи з метою попередження контрактур, плоскостопості. 

При переломах кісток стопи в I періоді застосовують ідеомоторні і ізометричні вправи для м'язів гомілки, стопи; в В.П лежачи з піднятою ногою, використовують рухи в гомілковостопному суглобі, активні - в колінному та кульшовому суглобах, при відсутності протипоказань вправи з тиском на підошовну поверхню. Опору на стопу при ходьбі з милицями допускають при правильній постановці стопи. У II періоді застосовують вправи для зміцнення м'язів склепіння стопи. У III періоді відновлюють правильну ходьбу. 

При всіх травмах широко застосовують вправи у воді , масаж,фізіобальнеотерапію [26].

2.3 Масаж при переломах нижніх кінцівок

Масаж - метод лікування, профілактики, реабілітації після захворювань  та оздоровлення, що представляє собою сукупність прийомів механічного, дозованого впливу на різні ділянки поверхні тіла людини, виробленого руками масажиста або спеціальними апаратами. Для досягнення позитивного результату при застосуванні масажу необхідно диференціювати методику його в залежності від етіології, патогенезу, клінічних особливостей, функціонального стану центральної та нервової системи (ЦНС), характеру впливу різних прийомів на організм.

ЛФК і масаж широко застосовуються в комплексі з  іншими методами при захворюваннях і травмах, а також можуть бути самостійними методами лікування багатьох хронічних захворювань і наслідків травм: при паралічах, парезах, викривленнях хребта, емфіземі, наслідки перелому кісток та ін. [6]

Масаж при переломах довгих трубчастих кісток .

У цих випадках масаж  призначають на 2 - 3-й день після  травми в іммобілізаційному періоді. У залежності від способу іммобілізації  можливості проведення масажу пошкодженої  ноги різні: при гіпсовій пов'язці масаж  проводиться вище і нижче її; при інших способах реабілітації, наприклад при витягненні, область масажу розширюється; при оперативному методі іммобілізації масаж проводиться вище операційної рани. Враховуючи рефлекторні зв'язки, слід масажувати і здорову кінцівку. Застосовуються прийоми погладжування, витискання, розминання, крім того, рекомендується проводити биття або вібрацію в зоні перелому (через гіпс). Це робиться легко, подушечками одного - двох пальців 2 - 3 рази на день по 2 - 3 хв. Можна використовувати і портативний вібраційний апарат. Вібраційний масаж сприяє утворенню кісткової мозолі.

Час відсмоктувального  масажу залежить від місця пошкодження. Так при переломі фаланги пальця ноги досить 2 - 3 хв масажу на гомілці, стопі, при переломі великогомілкової кістки - 3 - 5 хв масажу на стегні; при переломі стегнової кістки час збільшується, так як відсмоктувальний масаж в цьому випадку виконується не тільки на сідниці, але і на спині, грудях, животі і навіть на інший кінцівки (рефлекторний). Застосовуються прийоми витискання, розминання, потрушування і погладжування. Тривалість сеансу 12 - 15 хв.

На місці перелому в перші дні після зняття пов'язки застосовують тільки легке комбіноване  погладжування. Масаж починають  проводити на 2-й день після травми.

Після зняття гіпсової пов'язки або через місяць після травми при інших способах іммобілізації застосовують парафінові, озокеритові і грязьові аплікації. Після зняття гіпсової пов'язки проводять електростимуляцію функціонально ослаблених м'язів. При розвитку тугорухомості суглобів перед проведенням занять ЛГ на область суглоба призначають ДДТ (діадинамічні струми).

У подальшому в реабілітаційний  комплекс включаються йодобромні, хлорид-натрієві, шавлієві, скіпідарні та інші загальні ванни [10; 15].

2.4 Працетерапія, психологічна реабілітація та мехпнотерапія

Працетерапію проводять  за наступними її видами:

- тонізуючий (на початку захворювання) - для підвищення тонусу,мобілізації волі хворого,покращення функціональної здатності рухового апарату ;

- відновної – для активації  зниженої функції рухового апарату,враховуючи при цьому як інтереси хворого , так і характер та ступінь порушеня функції ;

- орієнтовної - для оцінки працездатності та професійного та професійного профілю  хворого;

- продуктивної працетерапії - як заключної фази лікування і для одночасного переходу до виробничої діяльності.

На ліжковому режимі трудова терапія носить відволікаючий характер,заповнює вільний від лікування час хворого.Призначають прості,доступні види діяльності. Найбільш показані трудові операції з виготовлення марлевих тампонів і серветок, в’язання , прості картоножні роботи. Для зручності на ліжку хворого розміщують спеціальні пристосування (столики), на яких знаходяться робочі інструменти , сировина, виготовлені вироби.

В наступні періоди в  процесі проведення працетерапії виявляються функціональні можливості хворого, відновлюються необхідні для роботи  трудові навички, що дозволяє в подальшому орієнтувати хворого на професію, яка відповідає  його руховими можливостям. Використовують різноманітні трудові операції. Плетення їз соломки, в’язання, виготовлення конвертів , коробок, перепльотів, різьба по дереву, виготовлення виробів із глини сприяють тренуванню верхніх кінцівок, суглобів і пальців кистей. Швейні роботи сприяють відновленню функціональної здатності як верхніх, так і нижніх кінцівок.Робота в положенні стоячи, з переважною опорою на здорову кінцівку (після травми нижньої кінцівки) допомагає у відновленні опорної функції ураженої кінцівки та рівноваги. Прядність, робота на ткацькому верстаті мають загальнорозвиваючий вплив.